Forskellige kliniske undersøgelser og behandlinger for mistænkte immundefektsygdomme
Forskellige kliniske undersøgelser og behandlinger for mistænkte immundefektsygdomme!
Sænk lymfocyttal (lymfocyten) hos unge spædbørn garanterer hurtig undersøgelse for immundefekt.
Normale nyfødte og unge spædbørn har højere lymfocytantal end ældre børn og voksne. Imidlertid udelukker normale eller forøgede antal lymfocytter hos spædbørn og småbørn ikke muligheden for primære immundefektsygdomme, fordi graft versus host (GVH) reaktion ikke kan være indlysende for alle patienterne.
A. Evaluering af en mistænkt immundefekt patient begynder med følgende undersøgelser:
jeg. Hemoglobin, Mean cell hæmoglobin (MCH), Mean cell hæmoglobinkoncentration (MCHC)
ii. RBCs nummer. Hæmatokrit (HCT), middelcellevolumen (MCV), reticulocytantal.
iii. Samlet antal WBC'er. Samlet lymfocyttal: De fleste SCID-patienter med thymisk hypoplasi har vedvarende lave niveauer af lymfocytantal. Imidlertid udelukker et normalt lymfocytantal ikke SCID. Endvidere kan lymfopeni være sekundær til virale infektioner, underernæring, cellefald, autoimmune lidelser og myelopatier.
iv. Differentiel leukocyttælling (Neutrofiler, lymfocytter, eosinofiler, basofiler og monocytter)
v. Absolut antal neutrofiler, basofiler, eosinofiler, monocytter og lymfocytter.
vi. Erythrocytsedimenteringshastighed (ESR)
vii. Antal blodplader
viii. Serum natrium, kalium, calcium, chlorid og glucose.
ix. Perifert blodsmerteundersøgelse
Yderligere vurdering af den immunologiske kompetence kan udføres ved følgende undersøgelser.
B. Immunoglobuliner og Antistoffer:
Serumniveauer af immunglobuliner:
Serumniveauer af IgG, IgM, IgA, IgE og IgD måles kvantitativt ved anvendelse af radial immunodiffusion, automatiseret immunoturbidometri, radioimmunassay eller ELISA-teknikker. Serumimmunglobulinkoncentrationer varierer med alder og miljø. Derfor skal der anvendes passende regionale og etniske aldersrelaterede og kønsrelaterede normer.
Koncentrationer af immunoglobuliner kan ikke anvendes som eneste kriterier for diagnose af primær immundefekt. Lavt niveau af immunoglobuliner kan også skyldes fald i syntese eller på grund af tab af immunoglobuliner. En indirekte indikation af tab kan opnås ved at måle serumalbumin, som normalt tabes samtidigt (f.eks. Gennem gastrointestinale eller nyretanker).
Normale værdier for immunglobulinunderklasser er tilgængelige. Men rækken i normale børn er meget brede og påvirkes af genetiske og geografiske variationer.
Immunoelektroforese og immunfiksering er nyttige til påvisning af M-komponenter.
Naturlige antistoffer mod blodgruppe A og B antigener:
Naturlige antistoffer mod blodgruppens A- og B-antigener undersøges undertiden som et mål for patientens evne til at producere IgM-antistoffer mod carbohydratantigener.
Specifik antistofproduktion efter immunisering:
Normale områder af IgG-antistoffer hos børn efter immuniseringer er tilgængelige. Men omhyggelig fortolkning er påkrævet.
Levende vacciner (såsom oral poliovaccine, BCG, mæslinger, røde hunde og huder) bør aldrig gives, når primær immundefekt mistænkes. Levende vacciner bør ikke også gives til andre familiemedlemmer.
jeg. Uimmuniseret barn:
en. Difteri / tetanus (DT) eller Hib (Haemophilus influenzae type b) konjugatvacciner kan gives i anbefalede doser til patienten. Blod er taget 3 uger efter den sidste immunisering, og IgG-antistoffer mod de injicerede antigener måles ved hjælp af ELISA-teknik.
En Schick-test kan udføres for difteriantistoffer.
b. Tre doser af dræbt poliomyelitisvaccine (1, 0 ml intramuskulært med intervaller på 2 uger) kan også anvendes. To uger efter den sidste injektion kontrolleres blod for specifikke antistoffer ved hjælp af virusneutraliseringsmetode.
ii. Barn immuniseret allerede med DPT- eller DT- eller Hib-konjugatvaccine:
en. Serum IgG antistoffer mod difteri, tetanus, pertusis og Haemophilus influenzae type b måles. Hvis antistoftitrene er lave, gives en boosterinjektion, og senere måles antistofniveauerne.
Schick test kan også udføres for at detektere antistof mod difteri.
Yderligere aktive immuniseringer, der kan anvendes:
jeg. IgG-antistofresponser på rent carbohydratantigener:
Pneumococcus polysaccharid / meningococcus polysaccharid / Haemophilus influenzae type b polysaccharid (fri for bærerproteiner) / tyfus VI-antigener kan injiceres, og serum IgG-antistoffer mod de injicerede antigener måles fra blodprøverne taget 3 uger efter injektionen. (Disse polysaccharider og andre rene polysaccharidantigener er ikke nyttige hos spædbørn under 2 år. Desuden er fortolkning af resultaterne hos børn under 5 år vanskelig, fordi den alder, hvor responsen udvikler sig, strækker sig fra 2-4 år.)
ii. Hepatitis A vaccine
iii. Hepatitis B-vaccine er ikke et pålideligt antigen til afprøvning af immunokompetencen. Fordi der er en højfrekvens af ikke-respondenter i befolkningen, især hos patienter over 40 år.
C. B lymfocyt nummer:
Flowcytometri under anvendelse af fluorescerende mærkede CD19- og CD20-monoklonale antistoffer anvendes til at tælle antallet af B-celler. Immunocytologisk metode kan anvendes til at tælle procentdelen af B-celler i fuldblodsfilm.
Pre-B-celler i knoglemarvsaspiratet identificeres med oprensede flurochrom-mærkede antistoffer til at detektere cytoplasmatiske μ-tunge kæder i C019 + -celler.
D. T-lymfocyt Antal:
Flowcytometer ved anvendelse af fluorescerende mærkede monoklonale antistoffer mod CD3 anvendes til at tælle totalt antal T-celler. Fluorescerende mærkede CD4- og CDS-monoklonale antistoffer anvendes henholdsvis tæller hjælper T-celler og cytotoksiske T-celler.
Ved mistænkt hyper IgM immundefekt aktiveres T-celler først af PMA og indenycin og analyseres derefter for ekspression af CD40-ligand (CD40L) på deres overflade.
In vitro stimulering af lymfocytter:
Lymfocytter kan aktiveres in vitro af følgende midler:
jeg. mitogener:
Phytohemagglutinin (PHA), Pokeweed mitogen (PWM), Concanavalin (Con A).
ii. antigener:
PPD, Candida, streptokinase, tetanus toxoid og difteritoxoid.
iii. Allogene celler.
iv. Antistoffer til T-celleoverflademolekyler involveret i signaltransduktion, såsom CDS, CD2, CD28 og CD43.
Efter aktivering kan de aktiverede lymfocytter detekteres ved hjælp af følgende metoder:
1. Påvisning af ekspression af aktiveringsmarikere:
Aktiverede T-celler udtrykker CD69, IL-2 receptor a (CD25), transferrinreceptor (CD71) og MHC klasse II molekyler (hvilende T-celler udtrykker ikke eller udtrykker kun få MHC klasse II molekyler). 1-2 dage efter stimulering af T-celler med et mitogen (såsom PHA), undersøges cellerne med flowcytometer under anvendelse af fluorescerende mærkede monoklonale antistoffer mod CD25-, CD71- eller MHC-klasse II-molekyler.
2. Påvisning af biastogent respons i aktiverede T-celler:
De mononukleære celler stimuleres med et mitogen, og derefter tilsættes 3H eller 14C-mærket thymidin til kulturen. 16-24 timer senere udfældes cellerne, og mængden af radio-nukleotidmateriale inkorporeret i cellerne tælles i væskescintillationstælleren. Radionukleotidtællingen anvendes som et mål for T-celleaktivering.
3. Blandet lymfocytreaktion (MLC).
4. Kvantificering af IL-2 udskilt af aktiverede T-celler:
Perifere blodmononukleære celler stimuleres med et mitogen i et in vitro cellekultursystem. Supernatanten opsamles derefter, og mængden af IL-2 i supernatanten kvantificeres ved anvendelse af ELISA-fremgangsmåden eller 3H-thymidinoptagelse ved hjælp af muse-IL-2-afhængige dyrkede T-cellelinier (f.eks. CTLL2).
F. Hudprøvning:
Humle, trichophyton, renset proteinderivat (PPD), Candida, tetanus toxoid og difteritoxoid er antigenerne generelt anvendt til at fremkalde forsinket type overfølsomhed (DTH) reaktion i huden. For at vurdere defekt CMI-respons skal flere antigener testes. 0, 1 ml af hvert antigen injiceres intradermalt og den maksimale diameter af induration måles 48-72 timer efter injektion.
Et positivt DTH svar er informativt. Endvidere påvirkes DTH-responsen af alder, steroidbehandling, alvorlig sygdom og nylige immuniseringer. Men negative DTH-svar er vanskelige at fortolke (især hos spædbørn og småbørn), fordi de måske ikke har været udsat for tidligere (dvs. sensibiliseret) for de testede antigener.
G. NK-celler:
Fluorescerende mærkede monoklonale antistoffer mod CD16, CD56 og CD57 anvendes i et flowcytometer til at tælle antallet af NK-celler. NK-cellefunktionel aktivitet kan vurderes ved hjælp af et cytotoksicitetsassay mod cellelinjer, såsom K562.
H. Total hæmolytisk komplement:
Samlet hæmolytisk komplement og individuelle komplementkomponenter af klassiske og alternative komplementveje.
I. Fagocytiske funktioner:
jeg. Nitroblåt tetrazoliumfarvestofreduktionstest
ii. Måling af O 2 - radikal dannelse efter stimulation af blodceller ved anvendelse af PMA eller dichlorfluorin.
iii. Kvantificering af fagocyternes evne til at indtage og dræbe stafylokokker eller paracolobaciller.
iv. Integriteten af inflammatorisk respons kan testes ved Rebuk hudvindueteknik.
v. Måling af kemotaxier, kemokiner og evnen til at producere og frigive udvalgte inflammatoriske cytokiner.
vi. Vurdering af ekspression af adhæsionsmolekyler (fx CD18).
J. Benmarg Aspiration eller Benmarg Biopsi:
Benmargsaspiration anvendes til identifikation af plasmaceller og præ-B-celler. Knoglemarvsbiopsi eller aspiration bruges også til at udelukke andre sygdomme såvel som at diagnosticere uklare infektioner.
K. lymfeknudebiopsi:
Lymfeknudebiopsi er ikke nødvendig til diagnosticering af de fleste immundefektsygdomme. Det kan dog være nyttigt. Hurtigt forstørrende lymfeknuder bør biopsieres for at finde infektion, malignitet eller follikulær hyperplasi. Men lymfeknudebiopsi er potentielt farlig i SCID-patienter, fordi de helbreder langsomt og kan fungere som en portal for indtagelse af mikrober ind i patienten.
L Rektal og Intestinal Biopsi:
Hos patienter med fælles variabel immundefekt og selektive IgA-mangelundersøgelser af rektalt væv til plasmaceller og lymfoide celler kan være nyttige. Lymfoide celler findes i rektale og intestinale biopsier hos normale spædbørn i alderen mere end 15-20 dage. Jejunal biopsi kan vise villøs atrofi og kan vise Giardia lamblia og Cryptosporidium infektioner.
M. Skin Biopsy:
Hudbiopsi er nyttig til at etablere en diagnose af GVH-reaktion hos immundefekt patienter efter blodtransfusion, knoglemarvstransplantation, fostervævstransplantation. Hudbiopsi er også nyttig til bestemmelse af GVH-reaktion på grund af overførsel af lymfocytter i utero fra moder til foster under graviditet.
N. Thymus Biopsi:
Thymusbiopsi udføres kun, når thymom er mistænkt.
Kimimerisme (forekomst hos et individ af to genetisk forskellige cellelinier):
Når en person modtager celler (såsom WBC'er) fra et andet genetisk forskelligt individ, har modtageren to genetisk forskellige celletyper (én celletype af modtageren selv og den anden fra donoren) og det kaldes chimerisme. Under graviditeten kan moderens lymfocytter komme ind i føtalcirkulationen, og chimerismen siges derfor at være medfødt chimerisme.
Ved blodtransfusion / knoglemarvstransplantation / føtalvævstransplantation indføres cellerne fra et andet genetisk forskelligt individ i patienten, og chimerismen siges at være erhvervet chimerisme. Tilstedeværelsen og oprindelsen af lymfoide kimære celler kan bestemmes ved karyotyping / HL A-typing / anden antigen-typing og analyse af højt polymorfe markører.
O. Særlige undersøgelser:
jeg. Adenosin deaminase (ADA) og purin nukleosid phosphatase (PNP) enzymniveauer bør bestemmes hos alle patienter, der mistænkes for at have SCID- og T-cellemangler.
ii. Serum-alpha-fetoproteinniveau kan være nyttigt til adskillelse af patienter med ataxi-telangiektasi fra patienter med andre neurologiske lidelser. Serum alfa-fetoproteinniveauet er forøget (40-2000 mg / l) hos mindst 95 procent af patienter med ataxia-telangiectasia.
iii. De blodmononukleære celler af SCID-patienter bør undersøges for tilstedeværelsen af MHC klasse II-molekyler (for at udelukke muligheden for MHC klasse II-mangel).
iv. Cytogenanalyse er nyttig ved diagnosticering af ataxi-telangiektasi og andet kromosomalt brudssyndrom.
v. Molekylære cytogenetiske undersøgelser er nyttige til diagnosticering af DiGeorge syndrom og informativ under andre forhold.
vi. Analyse af genet på molekylært niveau samt demonstration af genprodukterne.
P. Isolering og identifikation af de smittefarlige stoffer:
Hos patienter med immundefekt er diagnose af virale infektioner ved antistofbestemmelse af ringe eller ingen værdi, fordi deres antistofproduktion selv er defekt. Derfor er isolering og identifikation af virus afgørende. Direkte viral isolering ved viral kultur metoder eller PCR metode til identifikation af virusgenomet er påkrævet. CSF-kulturer er vigtige i tilfælde, hvor infektion i centralnervesystemet er mistænkt. Bronchial lavage kan være nyttig ved diagnosen af Pnumocystis carinii og andre respiratoriske patogener. HIV-infektionen bør udelukkes ved western blot og PCR test for HIV.
Q. Prænatal diagnose (dvs. diagnose før fødslen af et barn):
Prænatal diagnose kan foretages af føtale blodprøve, amnionceller og chorionisk villusbiopsi.
jeg. Fraværet af T- eller B-celler i fostrets navlestrengsblod kan anvendes til prænatal diagnose af henholdsvis SCID og X-linket agammaglobulinæmi. Prænatal diagnose bør så vidt muligt ledsages af molekylære tests.
ii. Manglende cellemembrankomponenter som MHC klasse II molekyler og CD18 på føtale blodceller kan identificere henholdsvis MHC klasse II-mangel og leukocytadhæsionsmangel type 1.
iii. ADA-mangel og PNP-mangel i fosteret kan diagnosticeres fra chorioniske villi eller føtale blodprøver.
R. Genetic Carrier Detection:
Nylige fremskridt i den nøjagtige kortlægning af de forskellige immundefektsygdomme og tilgængeligheden af stærkt polymorfe markører hjælper med påvisning af bærere og prænatal diagnose.
jeg. Hvor genets placering er blevet identificeret med rimelighed, kan polymorfe markører identificere bærere med rimelig sikkerhed i informative familier.
ii. Hvis der identificeres specifik enzym- eller komplementkomponentmangel, kan heterogene bærere i familien konstateres fra reduceret niveau af enzymet eller den pågældende komplementkomponent i spørgsmålet.
