Rationel tilgang til behandling af diabetisk nefropati ved Sanjay Pandit

Denne artikel giver et overblik over rationel tilgang til behandling af diabetisk nefropati. Nylige undersøgelser har vist, at udbrud og progression af diabetisk nefropati i meget væsentlig grad kan forbedres ved adskillige interventioner, hvis de indledes meget tidligt i løbet af diabetes og nefropati.

Introduktion:

Diabetes er for tiden den mest almindelige årsag til nyresygdom i sluttrinnet (ESRD) i USA og Europa. Dette skyldes de kendsgerninger, at diabetespatienter nu lever længere, og forekomsten af ​​diabetes især type 2 er stigende. Diabetisk nefropati tegner sig for omkring en tredjedel af alle tilfælde af ESRD. Ca. 20-30% af patienterne med diabetes type 1 eller type 2 udvikler tegn på nefropati, men i type 2 diabetes går en meget lille fraktion til ESRD.

På grund af den meget større forekomst af type 2-diabetes udgør sådanne patienter imidlertid over 50 procent af diabetespatienter, der i øjeblikket er i dialyse. Nylige undersøgelser har vist, at udbrud og progression af diabetisk nefropati i meget væsentlig grad kan forbedres ved adskillige interventioner, hvis de indledes meget tidligt i løbet af diabetes og nefropati.

Naturhistorie eller diabetisk nefropati:

Det tidligste tegn på nefropati er udseende af lave abnormale niveauer (> 30 mg / dag eller 20 mikrogram / min) albumin i urinen, kaldet mikroalbuminuri. En sådan situation betegnes som begyndende nefropati. Uden specifikke indgreb har 80 procent af forsøgspersoner med type 1 diabetes og vedvarende mikroalbuminuri en stigning i albuminudskillelse (AER) med en hastighed på 10-20 procent pr. År (over en periode på 10-15 år) til stadium af åben nephropati eller ærlig albuminuri (> 300 mg / 24 timer eller 200 mg / min).

Hypertension manifesterer sig også sammen med udviklingen. Når åbenlys nefropati manifesterer sig uden intervention, falder GFR over en årrække med en variabel hastighed (2 - 20 ml / min / år). I type 1 diabetikere udvikler åbenbar nefropati sig til ESRD i 50 procent inden for 10 år og i over 75 procent inden for 20 år.

En høj andel af type 2 diabetikere har mikroalbuminuri og åben nephropati ved eller umiddelbart efter diagnosen, fordi asymptomatisk diabetes faktisk har været til stede i mange år, før klinisk diagnose er etableret.

Yderligere kan tilstedeværelsen af ​​albuminuri være mindre specifik i en type 2 diabetiker. Kun 20-40 procent af sådanne patienter udvikler sig til åben nephropati og 20 procent til ESRD. Når GFR begynder at falde, er faldfaldene igen variable og kan ikke være væsentligt forskellige fra dem med type 1 diabetes.

Den større risiko for at dø af associerede sygdomme hos den ældre befolkning med type 2diabetes kan dog forhindre mange i at gå videre til ESRD. Da behandling for hjerte-kar-sygdomme (CAD) fortsat forbedres og bliver overkommelig, kan flere patienter med type 2-diabetes overleve tilstrækkeligt lang tid til at udvikle ESRD. Ud over at være den tidligste manifestation af nefropati er mikroalbuminuri en indikator for kardiovaskulær morbiditet og dødelighed hos patienter med type 1 og type 2 diabetes.

Derfor er mikroalbuminuri en indikation for screening for vaskulær sygdom og aggressive indgreb for at reducere alle kardiovaskulære risikofaktorer (fx sænkning af LDL-kolesterol, antihypertensiv behandling, ophør af rygning, træningsinstitution osv.). Derudover er der foreløbige beviser for at foreslå, at nedsættelse af kolesterol også kan reducere proteinuri.

Screening for Albuminuria:

En rutinemæssig urinalyse skal udføres ved diagnose hos diabetikere af type 2. Hvis urinprøverne er positive for protein, er en kvantitativ analyse nyttig i udviklingen af ​​en behandlingsplan. Hvis testen for protein er negativ, bliver en test for mikroalbuminuri nødvendig. Mikroalbuminuri forekommer sjældent hos type 1-diabetes før puberteten. Derfor bør screening hos type 1 diabetikere begynde med pubertet og derpå efter en sygdomsvarighed på mindst 5 år. På grund af vanskeligheder med præcis datering af udbrud af type 2 sygdom i fravær af tidligere demonstreret mikroalbuminuri testning for dets tilstedeværelse bør udføres årligt.

På grund af variabiliteten i urinalbuminudskillelse bør to af disse prøver opsamlet inden for en 3 til 6 måneders periode være unormale, før man overvejer en patient at have krydset en af ​​disse diagnostiske tærskler. Øvelse inden for 24 timer, infektion, feber, kongestiv hjertesvigt og markeret hypertension kan øge udskillelsen af ​​urinalbumin over baselineværdier.

Screening for mikroalbuminuri kan udføres ved tre metoder:

(1) Måling af albumin til kreatininforhold i en tilfældig stikprøve

(2) En 24 timers samling muliggør samtidig måling af kreatininclearance, og

(3) En tidsbestemt (fx 4 h eller overnatning) indsamling.

Den første metode er den mest patientvenlige og giver generelt præcise oplysninger. Første ugyldig morgenopsamling foretrækkes på grund af den kendte daglige variation i albuminudskillelse. Specifikke analyser er nødvendige for at detektere mikroalbuminuri (tabel 1). Kortvarig hyperglykæmi, motion, urinvejsinfektion, moderat til svær hypertension, hjertesvigt og akut febril sygdom kan medføre en forbigående stigning i udskillelse af urin albumin.

Hvis assays for mikroalbumin ikke er tilgængelige, kan screening med tabletter eller dipsticks anvendes (følsomhed på 95 procent og specificitet på 93 procent). Alle positive tests med reagensstrimler eller tabletter skal bekræftes ved specifikke metoder. Der er også en markant variabel dag i dag i albuminudskillelse, så mindst to samlinger i en 3 til 6 måneders periode skal vise forhøjede niveauer, før de betegner en patient som mikroalbuminuri.

Den rolle, som den årlige urinestikprøve efter diagnose af mikroalbuminuri og institution for angiotensinomdannende enzymterapi (ACE) hæmmerterapi og blodtrykskontrol er uklar. De fleste eksperter anbefaler fortsat overvågning for at vurdere respons på terapi og progression af sygdommen.

Effekt af glycemisk kontrol:

DCCT, UKPDS, Stockholm Interventions-undersøgelsen og Kumamoto-undersøgelsen har utvivlsomt vist, at intensiv diabetespatienter kan reducere risikoen for mikroalbuminuri og åben nefropati hos patienter med diabetes signifikant. De glykæmiske kontrolanbefalinger for alle patienter med diabetes (tabel 2) i henhold til retningslinjerne for ADA bør følges.

Hypertensionskontrol:

I type 1 diabetes er hypertension forårsaget af underliggende diabetisk nefropati og manifesterer typisk sammen med mikroalbuminuri. I type 2 diabetes er hypertension normalt til stede ved diagnosticering af diabetes hos ca. en tredjedel af patienterne. Sameksistensen af ​​glukoseintolerans, hypertension, dyslipidæmi, central fedme og følsomhed overfor kardiovaskulær sygdom antyder en fælles underliggende mekanisme, såsom insulinresistens, dette kompleks betegnes ofte syndrom X eller insulinresistenssyndrom.

Hypertension i type 2 diabetes kan også skyldes sekundære årsager som nyrevaskulær sygdom. Isoleret systolisk hypertension skyldes tab af elastisk overensstemmelse af store fartøjer. Generelt er hypertension i begge typer forbundet med et ekspanderet plasmavolumen, forøget perifer vaskulær resistens og en lav reninaktivitet.

Både systolisk og diastolisk hypertension accelererer markant fremdriften af ​​nefropati, og aggressiv antihypertensiv styring reducerer i høj grad faldet i GFR. Passende antihypertensiv indgreb kan øge den gennemsnitlige forventede levetid i type 1 diabetes sygdom med en reduktion i dødeligheden fra 94 til 45 procent og en reduktion af behovet for dialyse og transplantation fra 73 til 31 procent, 16 år efter udvikling af åben nephropati.

Ifølge ADA's anbefalinger er målsætningen om behandling for ikke-gravide diabetespatienter over 18 år at reducere BP til respektivt mindre end 130 mm Hg systolisk og 85 mm Hg diastolisk. For patienter med isoleret systolisk hypertension er indledende mål for behandling at reducere systolisk tryk til mindre end 160 hos patienter med systolisk blodtryk på mere end 180 og ved 20 mmHg for patienter med systolisk tryk på 160-179 mmHg. Når disse mål er opfyldt, angives yderligere sænkning.

Et væsentligt aspekt ved indledende behandling bør bestå af livsstilsændring (vægttab, reduktion af salt og alkoholindtag og regelmæssige øvelser). Hos patienter med underliggende nefropati behandling med ACE-hæmmere er også indikeret som en del af indledende behandling (se nedenfor). Hvis der ikke opnås tilstrækkelig blodtryksreduktion efter 4-6 uger, vises yderligere behandling. Generelt kan disse medikamenter tilføjes trinvis, og deres individuelle anvendelse kan afhænge af andre faktorer som fluid overbelastning og vaskulær sygdom.

Anvendelse af antihypertensive midler:

Det positive svar på antihypertensiv behandling kombineret med konceptet om, at der ofte sker en progressiv forringelse af nyrefunktionen uanset den underliggende ætiologi, resulterede i ideen om, at hæmodynamiske faktorer kan være kritiske for faldende GFR. I denne hypotese forårsager skader på glomeruli ændringer i mikrocirkulationen, der resulterer i hyperfiltrering der forekommer i de resterende glomeruli med øget intra-glomerulært tryk og øget følsomhed over for angiotensin II. Enkelt nephron hyperfiltrering med intra-glomerulær hypertension er selv skadelig.

Mange undersøgelser har vist, at hos hypertensive patienter med type 1-diabetes kan ACE-hæmmere reducere albuminuri og reducere graden af ​​progression af nyresygdom i højere grad end noget andet antihypertensivt middel, som sænker blodtrykket med en tilsvarende mængde. Andre undersøgelser har vist, at der er en fordel at reducere progressionen af ​​mikroalbuminuri i en normotensive type 1-diabetes og en normotensive eller en hypertensive patient med type 2-diabetes.

Anvendelse af ACE-hæmmere kan forværre hyperkalæmi hos patienter med avanceret nyreinsufficiens og / eller hyporeninæmisk hypoaldosteronisme. Hos ældre patienter med bilateral renal arterie stenose og hos patienter med fremskreden nyresygdom uden renal arterie stenose, kan ACE hæmmere forårsage et hurtigt fald i nyrefunktionen. Hoste kan også opstå som en bivirkning. Denne klasse af midler er kontraindiceret under graviditet og bør derfor anvendes med forsigtighed hos kvinder med bæredygtighed.

På grund af en høj andel patienter, der udvikler sig fra mikroalbuminuri til åben nephropati og efterfølgende til ESRD, anbefales det at anvende ACE-hæmmere til alle type 1 patienter med mikroalbuminuri, selvom de er normotensive. På grund af den variable progressionshastighed fra mikroalbuminuri til åben nephropati og ESRD hos patienter med type 2-diabetes er anvendelsen af ​​ACE-hæmmere hos normotensive type 2 diabetespatienter imidlertid mindre velbegrundet.

Hvis en sådan patient viser progression af albuminuri eller udvikler hypertension, er ACE-hæmmere tydeligt angivet. Virkningen af ​​ACE-hæmmere ser ud til at være en klasseeffekt, så valg af middel kan afhænge af omkostninger og overensstemmelsesproblemer. Det seneste UKPDS-forsøg sammenlignede antihypertensive behandling med en ACE-hæmmer til den med b-blokkere.

Begge lægemidler var lige så effektive til at sænke blodtrykket, og der var ingen signifikante forskelle i forekomsten af ​​mikroalbuminuri eller proteinuri. På grund af den lave forekomst af nefropati i den studerede population er det imidlertid uklart, om der var tilstrækkelige hændelser til at observere en beskyttende virkning af enten et lægemiddel på progressionen af ​​nefropati.

Nogle undersøgelser har vist, at benzothiazepin- og phenylalkylamin-klasser af calciumkanalblokkere kan reducere niveauet af albuminuri, men ingen hidtidige undersøgelser har vist nogen reduktion i faldet i GFR-faldet med deres anvendelse. De nye angiotensin II-receptorblokkere, såsom Losartan, studeres hos mennesker med hensyn til nyrebeskyttende virkninger.

Proteinrestriktion:

Dyreforsøg har vist, at begrænsning af kostprotein også reducerer hyperfiltrering og intra-glomerulært tryk og forsinker progressionen i flere modeller af nyresygdom, herunder diabetisk glomerulopati. Rapporter fra undersøgelser hos mennesker med diabetisk nefropati har ikke vist en klar fordel ved proteinbegrænsning. På dette tidspunkt er en generel konsensus at foreskrive et proteinindtag på ca. 0, 8 g / kg / dag (eller 10% af det daglige kalorieindtag) hos en patient med åben nefropati. Men det er blevet foreslået, at når GFR begynder at falde, yderligere begrænsning til 0, 6 gm / kg kan vise sig nyttigt ved at bremse nedgangen i GFR hos udvalgte patienter.

På den anden side er der mangel på ernæringsmæssige mangler hos nogle individer og kan være forbundet med muskelsvaghed. Proteinbegrænsede måltidsplaner bør udformes af en diætist, der er bekendt med alle komponenter i diætforvaltningen af ​​diabetes.

Andre aspekter af behandlingen:

Andre standardmåder til behandling af progressiv nyresygdom og dens komplikationer (f.eks. Osteodystrofi) skal også anvendes, når det er angivet som natrium- og phosphatbegrænsning og anvendelse af fosfatbindemidler. Når GFR begynder at falde væsentligt, angives henvisning til en læge, der har erfaring med pleje af sådanne patienter. Radio-kontrastmedier er særlig nefrotoksiske hos patienter med diabetisk nefropati, og azotemiske patienter bør omhyggeligt hydreres, inden der modtages procedurer, der kræver kontrast, der ikke kan undgås.

konklusioner:

Årlig screening for mikroalbuminuri vil muliggøre identifikation af patienter med nephropati på et tidspunkt meget tidligt i løbet af studiet. Forbedring af glykæmisk kontrol, aggressiv antihypertensive behandling og brug af ACE-hæmmere vil sænke graden af ​​progression af nefropati. Derudover kan proteinrestriktioner og andre behandlingsmåder som fosfatreduktion have fordele hos udvalgte patienter.