Subklinisk skjoldbruskkirtlen hos Ajay Ajmani og SK Jain

Denne artikel giver et overblik over den subkliniske skjoldbruskkirtelsygdom. Denne sygdom er et kontroversielt emne Mens subklinisk hypothyroidisme er bredt diskuteret, er subklinisk hyperthyroidisme lige så udfordrende.

Subklinisk hyperthyroidisme:

Subklinisk hyperthyroidisme defineres som lav thyroid stimulerende hormon koncentration (med et immunometrisk assay) med normal serum thyroxin og triiodothyronin koncentration.

Udbredelse:

Udbredelsen af ​​subklinisk skjoldbruskkirtel dysfunktion er 2 - 16 procent i forskellige serier afhængigt af den studerede population. Det er højere hos kvinder, alder og i nærvær af nodulær thyroid sygdom (20 procent med multi-nodular goiter).

ætiologi:

Årsager til subklinisk hypertyreose er de samme som for åben hypertyreose (tabel 1).

Klinisk kursus:

Fremskridt til åbenlyse hypertyreose forekommer hos mindre end fem procent patienter efter ti år. Det er mere almindeligt hos patienter med ikke-påviselig TSH i immunometrisk analyse, sammenlignet med subnormal, men detekterbar TSH, som ofte vender tilbage til normal.

Kliniske effekter:

Kardiovaskulært system: Forholdet mellem atrieflimren og TSH-niveauet i 10 års opfølgning (Framingham kohort) er nævnt i tabel 2.

Andre effekter beskrevet i få rapporter omfatter øget systolisk funktion i venstre ventrikulær syre og masse, svækket diastolisk funktion, reduceret maksimal træningskapacitet og en reduceret udstødningsfraktion under træning. Der synes ingen tegn på øget dødelighed eller indlæggelse på grund af iskæmisk hjertesygdom.

Bone Mineral Density: En meta-analyse af 13 undersøgelser, der beskriver 750 patienter på undertrykkende terapi med tyroxin viste, at præ-menopausale kvinder sammenlignet med raske kvinder demonstrerer et ekstra tab af tæthed ved distal arm (0, 46%), lårhals (0, 27% ) og lændehvirvelsøjlen (0, 17%), ingen er signifikante. I postmenopausale kvinder var tab betydeligt henholdsvis 1, 39, 0, 77 og 0, 92 procent

I en anden meta-analyse viste resultaterne signifikant overdreven tab i postmenopausale og ikke hos før menopausale kvinder, men overraskende resultater var modsatte med erstatningsterapi.

Dette kunne ikke forklares, og mange metodologiske begrænsninger blev anerkendt. Forfattere foreslog, at et stort langtidspræventivt placebokontrolleret forsøg med tyroxinterapi, der evaluerer BMD (ideel brudhastighed), kan give afgjort bevismateriale. Der er mulig gavnlig effekt af subklinisk hyperthyroidisme på lipider.

Behandling:

Observation kan være den bedste politik indtil åben hypertyreose udvikler sig. Terapi kan overvejes hos ældre patienter med atrieflimren, hvis der er andre kardiovaskulære risikofaktorer eller i tilstedeværelse af muskuløs (myopati) og skelet sygdom (osteoporose) eller hvis der er en stor goiter. I dette tilfælde, hvis undertrykkelse af TSH var tilsigtet, kan samtidig biphosphonatbehandling angives.

Subklinisk hypothyroidisme:

Begrebet subklinisk hypothyroidisme bruges til at beskrive en kombination af thyroidfunktionstest, nemlig en hævet TSH (mindre end 20mu / l) i forbindelse med normal T4 og fravær af kliniske symptomer (tabel 3). Det er synonymt med kompenseret hypothyroidisme.

Årsager:

I dag til dag praksis ses dette mønster af skjoldbruskkirtlenfunktionstest (TFT) generelt hos patienter med ikke-specifikke klager som træthed og sløvhed, vægtforøgelse mv. Overdreven hypothyroidisme er måske ikke højt på listen over sandsynlig diagnose, men rekvisitioner for TFT er blevet mere og mere praktiseret. Selv om åben hypothyroidisme ikke er ualmindeligt, findes der mindst 8 tilfælde af subklinisk hypothyroidisme for hver enkelt tilfælde af åben hypothyroidisme. Almindelige årsager til kompenseret eller subklinisk hypothyroidisme er anført i tabel 3.

Den mest almindelige årsag antages at være tavs autoimmun thyroiditis. Bevis for en autoimmun hypotese er for det meste indirekte og afledt af talrige tværsnit epidemiologiske studier fra forskellige dele af verden. Nogle gode beviser er blevet frembragt med identifikation af stærke risikofaktorer for progression til åben hypothyreoidisme i 20 års opfølgning i Whickhamundersøgelsen. I alt understøtter dette studie hypotesen om et tidligt immunforsvar på skjoldbruskkirtlen, måske på grund af molekylær mimikry, der involverer tarmbakterieantigen.

Der er en initial skjoldbruskkirtlen lymfocytisk infiltration, som efterfølges af udseende af skjoldbruskkirtel autoantistoffer, hævet TSH og endelig åbenlyd skjoldbruskkirtel. Obduktionsundersøgelser i jod tilstrækkelige områder af verden har vist, at lymfocytisk thyroiditis er almindelig hos den generelle befolkning, 45 procent i kaukasiske kvinder og 20 procent hos kaukasiske mænd over 20 år.

Thyroid-mikrosomale antistoffer er rettet mod skjoldbruskkirtelperoxidase (TPO-Ab), enzymet, der er ansvarlig for iodinering af tyrosin under syntesen af ​​thyroidhormon. Dette antistof er en meget følsom indikator for autoimmun sygdom i skjoldbruskkirtlen, der er positiv i 95 procent tilfælde af autoimmun hypothyroidisme, hvilket gør målingen af ​​thyroglobulinantistoffer overflødig. Forekomsten af ​​TPO-antistoffer stiger med alderen, og er over 30 pct. Hos kvinder over 70 år (generelt mere end 10 pct. Hos kvinder over 18 år).

Whickham-studiet, der fulgte 2779 personer i mere end 20 år, viste øget forekomst af hævet TSH med alder. Den positive sammenhæng mellem hævet TSH og TPO-Ab kan yderligere tages som understøttende bevis for autoimmun hypotese. Forekomsten af ​​hævet TSH og TPO-Ab er større i jod tilstrækkelige områder understreger den mulige rolle jod i thyroid autoimmunitet.

De to grunde til at ønske at identificere kompenseret hypothyroidisme ville være:

(a) hvis åben hypothyroidisme er en uundgåelig konsekvens af kompenseret hypothyroidisme og

(b) nogle subtile symptomer eller tegn har vist sig at skyldes kompenseret hypothyroidisme

Progression to Overt Hypothyroidism:

Whickham-undersøgelsen har identificeret nogle af de faktorer, der bestemmer progression. Risikoen er 5 gange større hos mænd sammenlignet med kvinder og er tæt relateret til skjoldbruskkirtel-autoantistoffer og TSH-forhøjelse, men ikke til familiehistorie for skjoldbruskkirtelforstyrrelser eller forekomst af goiter.

I Whickham-undersøgelsen udviklede kun 33 procent af antistofnegative kvinder åben hypothyroidisme over en 20-årig opfølgning. Oddsforholdet var otte, hvis en kvinde havde enten positive antistoffer eller TSH over 6 mU / l, men oddsforholdet stiger til 38, hvis en kvinde har begge positive antistoffer og forhøjet TSH (4, 3% årlig risiko). Risikoen for åben hypothyroidisme er også større hos personer behandlet med kirurgi eller radioiodin til Graves 'sygdom.

Fordele ved udskiftning af skjoldbruskkirtlen:

Der er modstrid i at diskutere dette problem, fordi mange forfattere indbefatter manglende symptomer i definitionen af ​​subklinisk hypothyroidisme. Men hvis subklinisk hypothyroidisme kun er et tidligt stadium af autoimmun skjoldbruskkirtel, skal en omhyggelig undersøgelse afsløre subtile tegn og symptomer. Men da mange symptomer er vage og ikke-specifikke, er det svært at få et afgørende bevis.

Få studier har studeret effekten af ​​behandling på somatiske, kognitive og neuro-psykiatriske symptomer. Kun meget store undersøgelser ville have beføjelse til at afgive afgørende bevis. Men litteraturen har kun små, ukontrollerede undersøgelser, som ikke giver bestemte svar. To placebo-kontrollerede rapporter brugte en symptom score til at vise fordele forbundet med skjoldbruskkirtelsubstitutionsbehandling i kompenseret hypothyroidisme. Cooper et al studerede 32 forsøgspersoner med kompenseret hypothyroidisme i et 1-årigt dobbeltblind randomiseret placebokontrolleret forsøg.

Dosen af ​​thyroxin blev justeret for at holde TSH på mindre end 3, 5 mU / l. I slutningen af ​​et år var forbedringen i symptomscore vist i thyroxingruppe signifikant sammenlignet med placebogruppen. En ulempe ved denne undersøgelse er imidlertid en lille studiegruppe, og det faktum, at de fleste af disse patienter tidligere var blevet behandlet for Graves sygdom, en befolkning, rapporterede generelt en høj forekomst af postbehandling utilfredshed. Den anden placebo kontrollerede; tværs (2 x 6 måneders) undersøgelse foretaget af Nystrom og kollegaer havde også små tal (tyve). Den daglige dosis thyroxin, der blev anvendt hos alle patienter, var 150 Symptom score forbedret signifikant i behandlingsperioden.

Mens ovennævnte undersøgelser støtter forestillingen om, at kompenseret hypothyroidisme kan være forbundet med nedsat kognitiv funktion eller depression, er alle disse undersøgelser numerisk ubetydelige. Yderligere undersøgelser er tydeligt angivet, før der kan opnås en fast konklusion. Det samme gælder for undersøgelser af effekten af ​​terapi på potentielle markører af perifere skjoldbruskkirtelhormonhandlinger som skelettmuskulaturlaktat og pyruvatproduktion eller systoliske tidsintervaller. Forbedringen er endnu kontroversiel.

Klassisk undervisning er, at hypothyroidisme er forbundet med højt LDL-kolesterol, lavt HDL-cholesterol, hævet lipoprotein 'a' og en høj forekomst af iskæmisk hjertesygdom. Subklinisk hypothyroidisme er 2 - 3 gange mere almindelig hos personer med forhøjet kolesterol.

En gennemgang af 148 undersøgelser foretaget af Benedictsson et al. Konkluderede, at normalisering af TSH i kompenseret hypothyroidisme reducerer total cholesterol med 0, 4 mmo1 / 1. Virkningen på HDL-cholesterol var inkonsekvent. Forbedringen i åben hypothyroidisme var meget større. Kolesterolreduktionen er minimal i statins æra og i mangel af tegn på associeret fald i kardiovaskulær morbiditet og dødelighed er ikke et argument for udskiftning af skjoldbruskkirtelhormon.

Ulemper ved behandling:

Forudsat TSH-koncentrationer genoprettes til referenceområdet, er der ingen skadebehandling. Når der gives for meget, er risikoen for osteoporose mere teoretisk end reel. Højrisikogruppen i denne henseende er postmenopausale kvinder.

Den anden største bekymring er effekt på hjertet. Subklinisk hyperthyroidisme er forbundet med trængsel af risiko for atrieflimren hos patienter over 60 år over en periode på 10 år. I balance er risikoen for korrekt overvågning af thyroxinbehandling næsten ikke eksisterende.

konklusioner:

Afslutningsvis bør man udøve klinisk vurdering. Behandling er indiceret hos dem, der har stor risiko for progression til åben hypothyroidisme. I andre bør klinisk vurdering herske, men årlig opfølgning med måling af TSH bør være tilstrækkelig. En sådan behandlingsstrategi er skitseret i figur 1.