Betydningen af mikroalbuminuri
Betydningen af Micro Albuminuria - af SM Lam, Naveen K Ahuja!
Introduktion:
Beviset for proteinuri hos diabetespatienter går tilbage til 18 århundrede. I 1836 udtalte Bright, at albuminuri kunne afspejle en alvorlig nyreskade, der var specifik for diabetes. Kimmelsteil og Wilson i 1930'erne beskrev karakteristisk patologisk læsion af nyrer i langvarig, ikke-insulinafhængig diabetes mellitus (NIDDM); patienter, der lider af et klinisk syndrom af tung proteinuri og nyresvigt ledsaget af arteriel hypertension.
I de senere årtier har flere longitudinale undersøgelser vist, at mikroalbuminuri stærkt forudsiger udvikling af nefropati i både IDDM og NIDDM. Nyere undersøgelser viser dets tilknytning til mange forskellige kliniske tilstande som aterosklerotisk vaskulær sygdom, kardiovaskulær dødelighed, endoteldysfunktion, dyslipidæmi, insulinresistens og rygning mv.
Definition:
Begrebet mikroalbuminuri blev udtænkt i 1982 på Guys Hospital i London. Det er defineret som "udskillelse af urinalbumin i intervallet 30-300 mg / dag (20-200micrgram / min). Det gælder både NIDDM og IDDM patienter ''.
Epidemiologi:
I NIDDM er forekomsten af mikroalbuminuri blevet undersøgt i forskellige studiegrupper. Dette spænder fra 7, 6 pct. På engelsk til 42 pct. I naurisk befolkning. Højere dødelighed og dårligt resultat ses i diabetisk nefropati i ikke-hvid befolkning end hvide populationer med mikroalbuminuri. Incidensen af mikroalbuminuri er også høj hos etnisk ikke-diabetisk population (12 procent) sammenlignet med hvide ikke-diabetikere (5 procent).
Der er ikke påvist korrelation mellem mikroalbuminuri og køn, men der er set en signifikant positiv sammenhæng mellem mikroalbuminuri, diastolisk blodtryk og hvilepuls. I IDDM varierer forekomsten af mikroalbuminuri mellem 5-35% i forskellige populationsbaserede studier. Der er ingen sammenhæng mellem mikroalbuminuri og alder, men der er mandlig overvejelse. Forekomsten af mikroalbuminuri i essentiel hypertension varierer fra 10-25 procent.
patogenese:
Den glomerulære basalmembran er ensartet overtrukket af negativ ladning og perforeres af porer med en gennemsnitlig størrelse på 5, 5 nm. Derfor bestemmer både størrelse og ladning af cirkulerende molekyle såvel som hæmodynamiske kræfter, som virker over kapillærmembranvæggen, passagen af proteiner og andre molekyler på tværs af GBM.
Fordi diabetes er en tilstand af kronisk hyperglykæmi; Det er sandsynligvis en glukoseafhængig proces, der er involveret i patogenesen af mikroalbuminuri. Den kroniske virkning af glucose i inducerende vævsskade kan forekomme via avancerede glycerede slutprodukter (AGE), polyolvej og proteinkinase Cβ-II. Alle disse produkter kan føre til nedsat ladet selektivitet af GBM, tab af glomerulære faste negative ladninger, ekstra cellulær matrix tværbinding, aktivering af cytokiner, TGFβ og VEGF, hvilket fører til ekstra cellulær matrixdannelse.
Hemodynamiske faktorer:
Mikropunkningsundersøgelser har vist, at i dyremodeller af diabetes er der en stigning i intraglomerulært tryk selv i mangel på systemisk hypertension. Dette kan være delvist relateret til handlinger af vasoaktive hormoner som endothelin og angiotensin-II.
Diabetisk nefropati involverer ikke kun omfanget af funktionel abnormalitet, men også patologiske forandringer, som er kendetegnet ved ekstracellulær matrixakkumulering. Det er blevet postuleret, at prosclerotiske cytokiner, TGFβ, som er blevet vist in vitro for at blive stimuleret af glucose, AGE, endothelin og angiotensin-II, spiller en afgørende rolle i patogenesen af diabetisk nefropati.
Den sandsynlige mekanisme for mikroalbuminuri i essentiel hypertension omfatter intra-nyre hæmodynamiske forandringer på grund af forhøjet systemisk blodtryk og øget kapillærlækage på glomerulært niveau, hvilket indikerer mere generaliseret aterosklerotisk vaskulær skade.
Mikroalbuminuri og diabetisk nephropati:
Flere longitudinale undersøgelser har vist, at mikroalbuminuri stærkt forudsiger udvikling af diabetisk nefropati i IDDM, forudsigende effekt er næsten 80 procent. I NIDDM er den prædiktive effekt af mikroalbuminuri ikke så stærk som i IDDM. Medianrisikoprocenten for udvikling af diabetisk nephropati er kun 8, 5 procent sammenlignet med IDDM (21%).
Mikroalbuminuri og aterosklerotisk sygdom:
NIDDM er forbundet med næsten 2 til 3 gange overskydende dødelighed fra hjerte-kar-sygdomme. En nylig metaanalyse og omfattende gennemgang af litteratur udført af Dinneen og Gerstein i 1995 har bekræftet en stærk tilknytning mellem mikroalbuminuri og kardiovaskulær dødelighed i NIDDM. Forbindelsen mellem mikroalbuminuri og kardiovaskulær dødelighed er ikke kun begrænset til diabetespatienter, da det for nylig er blevet vist at strække sig til den generelle befolkning.
Mikroalbuminuri forudsiger vaskulære sygdomme hos ikke-diabetiske populationer og gør det således til en universel markør for tidlig død fra hjerte-kar-sygdomme hos mennesker. Øget tab af urinalbumin afspejler kun glomerulær manifestation af en ellers generaliseret vaskulær hyperpermeabilitetstilstand. Lignende ændringer forekommer i blodkar andetsteds, der tillader atherosklerotiske lipoproteinspartikler at trænge ind i karvæggen.
Det er blevet rapporteret, at der er abnormiteter i lipidmetabolisme (forøget Lp (a) og nedsat HDL), forøget Na-Li-Co-transport, forstyrrelser i koagulations- og endotelfunktioner (forøget plasma Vw faktor) og fri radikalaktivitet. Selv i ikke-diabetiske populationer er mikroalbuminuri ikke et godartet fænomen, men er tæt forbundet med flere hjertefarefaktorer. Således signalerer starten af mikroalbuminuri hos diabetiske og ikke-diabetiske mennesker et stærkt atherogen miljø.
Syndrom X:
Individuelle risikofaktorer såsom hypertension, fedme, hyperlipidæmi og glucoseintolerance bidrager til at danne et klinisk syndrom karakteriseret ved en underliggende tilstand af insulinresistens og ødelæggende resultat, hvilket ravn kaldte syndrom X.
Niskanen og Laakso bekræftede forholdet mellem insulinresistens og albuminuri hos NIDDM-individer. Nylige værker tyder på, at sammenhængen mellem insulinresistens og albuminuri kan være tydelig selv i ikke-diabetisk første graders relative forhold til patienten med NIDDM.
Essentiel hypertension:
Niveauet af albuminuri er stærkt korreleret med arterielt tryk og tættere på ambulant blodtryk. Denne interaktion mellem albumin og arterielt tryk forøges ved fedme og rygning. Ifølge Yudbin et al er mikroalbuminuri en stærk forudsigelse for kardiovaskulær dødelighed og morbiditet hos ikke-diabetiske personer.
Mikroalbuminuri kan være en tidlig indikator for målorganskader, nemlig LVH, retinale vaskulære læsioner, forøget karotidarterievægtykkelse og glomerulær hypertension. Mikroalbuminuri er også forbundet med abnormt cirkadianmønster af blodtryk, dvs. højere 24 timers middelniveau, lavere dag: natforhold (ikke dipper) og hypervariation af trykaflæsninger.
Screening strategi:
Mikroalbuminuri kan detekteres ved albuminudskillelsesrate (AER) efter opsamling af 24 timer urin eller tid natten over urinopsamling. Mikroalbuminuri kan detekteres ved albuminkoncentrationsmetode (ALB) og albumin-kreatininforhold (ACR). ACR har vist sig at være overlegen for mikroalbuminuri.
Behandlingsplan:
1. Glykæmisk kontrol:
Flere undersøgelser, herunder DCCT, har vist, at intensiveret glykæmisk kontrol forsinker udviklingen af både mikroalbuminuri og åben proteinuri hos patienter med IDDM. Det samme gælder for NIDDM som vist i UKPDS-forsøg.
2. Antihypertensiv behandling:
For patienter med IDDM og mikroalbuminuri, selvom blodtrykket er normalt, er ACE-hæmmere det valgte lægemiddel. En passende timing for starten af terapien med ACE-hæmmere i normotensiv population udskyder og muligvis hos nogle patienter forhindrer udviklingen af åben nefropati. I EUCLID-undersøgelsen var ACE-hæmmere forbundet med nedsat progression af retinopati, der tilvejebringer tegn på sammenhæng mellem angiotensin II-relateret mekanisme og retinopati . Hos normotensive patienter med NIDDM og mikroalbuminuri har flere placebo-kontrolundersøgelser rapporteret effekten af ACE-hæmmere ved enten at reducere eller forhindre en stigning i proteinuri over mindst 4 år.
3. Kombinationsterapi:
Kombination af calciumkanalblokkere med ACE-hæmmer resulterer i bedre resultater.
4. Kardiovaskulær sygdom:
Flere undersøgelser som Facet-undersøgelser har vist en mulig overlegenhed af ACE-hæmmere over CCB i form af færre kardiovaskulære hændelser. JNCVI har indarbejdet nye principper for behandling af blodtryk i en diabetiker og indbefattet en mere aggressiv plan for reduktion af blodtryk, der sigter mod et mål på 130/85 mm Hg i IDDM eller NIDDM.
5. Kostproteiner:
En metaanalyse, der undersøgte effekten af kostproteinrestriktion (0, 5-0, 85 g / kg / dag) hos patienter med diabetes, foreslog en gavnlig virkning på GFR, kreatininclearance og albuminuri.
