Seneste anbefalinger om forebyggelse af bakteriel endokarditis

Forebyggelse af bakteriel endokarditis: Seneste anbefalinger af KK Yadav, Sandeep Garg, Vibhor Pardarsani, Anurag Rohtagi, SK Sharma!

Introduktion:

Infektiv endokarditis (IE) refererer normalt til bakteriel eller svampeinfektion i hjertet, sjældent af klamydia og rickettsia; viraens rolle er ukendt. Endarteritis (kolonisering af ekstra-kardial endotel ved mikroorganismer) frembringer et klinisk syndrom, der ikke kan skelnes fra IE. Endokarditis er dog relativt usædvanlig en livstruende sygdom. Det udvikles normalt hos personer med underliggende strukturelle hjertefejl, der udvikler bakterie med organismer, der kan forårsage endokarditis.

Bakterier kan forekomme spontant under daglige rutineaktiviteter, dvs. tygning og børstning af tænder, kan komplicere en fokal infektion, f.eks. UTI eller lungebetændelse og under kirurgisk eller dental procedure og instrumentering, der involverer slimhindeoverflader eller kontamineret væv. Blodbårne bakterier kan klæbe til og kolonisere blodpladefibrinaggregaterne NBTE, der er dannet på beskadigede eller abnormale hjerteventiler eller på endokardium eller endotel i nærheden af ​​anatomiske defekter, hvilket resulterer i bakteriel endokarditis eller endarteritis.

Det er ikke altid muligt at forudsige, hvilke patienter der vil udvikle denne infektion, eller hvilken bestemt procedure vil være ansvarlig. Faktisk, selvom antibiotikaprofylakse er effektiv, er kun mindre end 10 procent af tilfælde af bakteriel endokarditis teoretisk forhindret ved profylakse. Mindre end en ud af fem tilfælde af bakteriel endokarditis følger identificerbare medicinske procedurer, der forårsager forbigående bakteriæmi. Kun 50-75 procent af patienterne med indåndende ventrikelendokarditis har allerede eksisterende endokarditis tilbøjelig valvulær sygdom, og mange er ikke opmærksomme på læsionen før endokarditis.

Blandt patienter med bakteriel endokarditis havde kun en lille brøkdel (5%) både en kendt ventillæsion og en procedure inden for 30 dage efter starten af ​​bakteriel endokarditis, der ville have berettiget profylakse. Ikke desto mindre berettiger morbiditeten og dødeligheden i forbindelse med bakteriel endokarditis anvendelsen af ​​anbefalet profylakse hos patienter med høje og mellemliggende risikokardiale læsioner, som skal gennemgå bakteriefremkaldende procedurer.

Da forekomsten af ​​endokarditis efter de fleste procedurer hos patienter med underliggende hjertesygdom er lav, skal en rimelig tilgang til profylakse af endokarditis overveje følgende:

en. Er antibiotisk profylakse effektiv?

b. Graden til hvilken patienterne underliggende hjertesygdom skaber en risiko for endokarditis.

c. Den tilsyneladende risiko for bakteriæmi med proceduren.

d. Risiko for udvikling af endokarditis efter en episode af bakteriæmi.

e. Hvilken antibiotikabehandling vil være mest effektiv?

f. Potentiel bivirkning af det profylaktiske antimikrobielle middel.

g. Omkostningsfordele aspekter af det anbefalede profylaktiske regime.

Hjertebetingelser:

Hjerteskader er blevet tildelt høje, moderate, lave og ubetydelige risikokategorier baseret på den relative risiko for udvikling af bakteriel endokarditis.

Endokarditis profylakse anbefales:

Højrisikokategori:

en. Alle prostetiske hjerteventiler.

b. Tidligere bakteriel endokarditis (selv i mangel af anden hjertesygdom).

c. Kompleks cyanotisk medfødt hjertesygdom (f.eks. TOP, TPGA, enkelt ventrikel).

d. Kirurgisk konstruerede systemiske pulmonale shunts eller ledninger.

Moderat risikokategori:

en. Andre medfødte kardiale misdannelser (PDA, VSD, Primum ASD og bicuspid aortic ventil).

b. Erhvervet valvulær dysfunktion (fx reumatisk hjertesygdom)

c. Hypertrofisk kardiomyopati

d. Mitral ventil prolapse med valvular regurgitation og / eller fortykkede folder

Endokarditis profylakse anbefales ikke:

Ubetydelig risikokategori (ingen større risiko end den generelle befolkning):

Isoleret sekundært ASD

Kirurgisk reparation af ASD, VSD eller PDA (uden rester over 6 måneder)

Tidligere koronararterie omgår graftoperation

Mitral ventil prolapse uden valvular regurgitation

Fysiologiske, funktionelle eller uskyldige hjertemuslinger

Tidligere Kawasaki sygdom uden valvulær dysfunktion

Tidligere reumatisk feber uden valvulær dysfunktion

Hjertespacemakere (intravaskulær og epikardial) og implanterede defibrillatorer

Mitral ventil prolapse (MVP) er et særligt problem på grund af dets høje frekvens (estimeret at forekomme hos 2, 5 til 5 procent af befolkningen og op til 20 procent blandt unge kvinder) og relativt lav risiko ved at predisponere for bakteriel endokarditis. Mitral ventil prolapse repræsenterer et spektrum af ventrikulære ændringer og klinisk adfærd. Patienter med MVP med 1 eller flere systoliske klik, men ingen murmur eller MR på doppler-ekkokardiografi kræver ikke antibiotisk profylakse, da risikoen for endokarditis ikke øges.

I modsætning hertil definerer MVP med murmur eller doppler MR en patient med moderat risiko for bakteriel endokarditis og en for hvem antibiotisk profylakse anbefales. Undersøgelser har vist, at MVP med mandlig køn og alder over 45 år repræsenterer øget risiko for udvikling af endokarditis.

Bakterieproduktionsprocedurer:

Bakterier forekommer ofte under dagliglivets aktiviteter som tygning eller børstning af tænder. Med hensyn til endokarditis profylakse er signifikante bakteremier kun de, der er forårsaget af organismer, der normalt er forbundet med endokarditis og kan henføres til identificerede procedurer.

Procedure og endokarditis profylakse:

Endokarditis profylakse anbefales:

1. Dentalprocedurer:

en. Dentalprocedurer kendt for at fremkalde gingival eller slimhindeblødning f.eks. Tandudtræk.

b. Tandimplantatplacering

c. Rootkanal kirurgi eller instrumentering.

d. Professionel rengøring af tænder mv.

2. Respiratory Tract Procedure:

en. Tonsillektomi og eller adenoidektomi

b. Kirurgiske operationer med respiratorisk slimhinder.

c. Bronkoskopi med et stift bronkoskop.

3. Mave-tarmkanalprocedurer:

en. Scleroterapi til spiserørskader

b. Esophageal stricture dilation.

c. Endoskopisk retrograd kolangiografi med galdeobstruktion.

d. Kirurgisk kirurgi

e. Kirurgiske operationer, der involverer intestinal slimhinde.

4. Genitourinary Tract Procedures:

en. Prostatisk kirurgi

b. Cystoskopi.

c. Uretral dilation.

Endokarditis profylakse anbefales ikke:

1. Dentalprocedurer:

en. Dentalprocedurer, der ikke forventes at forårsage blødning, såsom simpel påfyldning over tandkødsledning.

b. Lokalbedøvelsesinjektion

c. Placering af gummidæmmer

d. Postoperativ suturfjernelse

e. Fluorbehandling

f. Afgivelse af primære tænder mv.

2. Respiratory Tract Procedures:

en. Endotracheal intubation

b. Bronkoskopi med fleksibelt bronchoskop, med eller uden biopsi

c. Tympanostomi-rørindsættelse

3. Mave-tarmkanalprocedurer:

en. Transesophageal echocardiography

b. Endoskopi med eller uden gastrointestinal biopsi

4. Genitourinary tract procedures:

en. Vaginal hysterektomi

b. Vaginal levering

c. Kejsersnit

d. Urethral kateterisering, Uterine D og C, Terapeutisk abort, Steriliseringsprocedurer, Insertion eller fjernelse af IUD; forudsat at der ikke er nogen genitourinær infektion.

5. Andre:

en. Hjertet kateterisering, herunder ballon angioplasti

b. Implanterede hjertepacemakere, implanterede defibrillatorer og koronare stenter

c. Indsnit eller biopsi af kirurgisk skrubbet hud

d. omskæring

Profylaktiske regimer:

Generelle forholdsregler:

1. Patienterne skal informeres om hjertelidelsen, den potentielle værdi af kemoprofylakse og betydningen af ​​sund rutinemæssig tandpleje.

2. Patienter med prædisponerende hjertesygdom bør bære et kort, der angiver deres hjerte læsion og anbefalinger til profylakse.

3. Højeste niveau af oral sundhed bør opretholdes.

4. 'Degerming' munden med antiseptiske mundvasker som klorhexidin lige før en tandbehandling kan markant reducere intensiteten af ​​efterfølgende bakteriæmi og risiko for endokarditis.

5. Brug af orale kunstvandingsanordninger bør modløses.

6. Central intravaskulære kateters bør undgås, når det er muligt.

7. Infektioner, UTI og prostatitis skal behandles straks før procedurer.

8. Total kirurgisk korrektion af nogle medfødte læsioner, der ellers predisponerer for endokarditis, f.eks. PDA, ASD, VSD, PS & TOF

Specifikke forhold:

1. Hvis patienten allerede modtager et antibiotikum, der normalt anvendes til profylakse af endokarditis, skal du vælge et lægemiddel fra en anden klasse. Hvis det er muligt, bør proceduren forsinkes i 9-14 dage efter antibiotikumets afslutning for at gøre det muligt at genoprette sædvanlig flora. Penicillinresistent flora kan forekomme blandt patienter, som får kontinuerlig penicillin til forebyggelse af reumatisk feber.

2. For procedurer, der involverer inficeret væv, bør antibiotisk profylakse rettes mod det mest sandsynlige patogen, der forårsager infektionen, f.eks. For cellulitis eller pyogen arthritis mod Staphylococcus aureus og for UTI mod Gram Negative Bacilli.

3. Intramuskulær injektion bør undgås hos patienter, der får antikoagulant (heparin / warfarin)

4. Profylakse for patienter, der gennemgår hjertkirurgi, der involverer placering af intrakardiale proteser, patches eller suturer, er rettet mod staphylococcus og består normalt af 2 g Cefazolin IV plus Gentamicin 1, 5 mg / kg IV, der starter umiddelbart preoperativt med gentagne doser 8 og 16 timer senere .

Vancomycin (15 mg / kg IV over 1 time, start 1 time før behandling, 10 mg / kg efter afslutning af bypass og derefter 7, 5 mg / kg hver 6 timer til 3 doser) kan erstattes af methicillinresistent stafylokokker eller når patienter er overfølsom over for penicilliner og cephalosporiner:

Således omfatter de store ændringer i denne opdaterede anbefaling fra American Heart Association følgende:

(i) Understreger, at de fleste tilfælde af endokarditis ikke kan tilskrives en invasiv procedure.

(ii) Hjerteforhold stratificeres til høje, moderate og ubetydelige risikokategorier baseret på potentielle resultater, hvis endokarditis udvikler sig.

(iii) Procedurer, der kan forårsage bakteriæmi, og som profylakse anbefales til, er mere tydeligt angivet.

(iv) En algoritme blev udviklet til mere klart at definere, når profylakse anbefales til patienter med MVP

(v) Til oral eller dental behandling reduceres den initiale amoxicillindosis til 2 g, en opfølgende antibiotikumdosis anbefales ikke længere, erythromycin anbefales ikke længere til penicillin-allergiske individer, men der tilbydes clindamycin og andre alternativer.

(vi) For gastrointestinale eller genitourinære procedurer er de profylaktiske regimer blevet forenklet.