Ledelsesstrategier og fremtidige tendenser i Leprosy

Ledelsesstrategier og fremtidige tendenser i Leprosy - af Vibhu Mendiratta

Leprosy Management Strategier:

jeg. Behandling af sygdommen.

ii. Behandling af reaktioner.

iii. Behandling af forskellige spedalske relaterede problemer.

iv. Forvaltning af resistente tilfælde og tilbagefald.

v. Forvaltning af deformiteterne.

vi. Forvaltning af de psykosociale aspekter.

Behandling af sygdom og reaktioner:

De forskellige anbefalede behandlingsregimer er som følger: -

1. Monoterapi:

Dapson eller Clofazimin ville være de eneste egnede lægemidler til monoterapi. Rifampin er ikke et godt valg, da fremkomsten af ​​resistente stammer af Mycobacteria leprae er ret tidligt. Varighed af monoterapi er detaljeret i tabel 1.

Ulemper ved monoterapi indbefatter en høj grad af dapsonresistens, både primær og sekundær og en meget lang behandlingstid. På områder med begrænset tilgængelighed af andre lægemidler end dapson / clofazimin, fortsætter monoterapi dog stadig.

2. Multi-Drug Therapy (MDT):

Begrundelsen for MDT i spedalskhed har en analogi med tuberkulosebehandling.

Formålet med MDT er:

jeg. Afbrydelse af transmissionen af ​​infektion og eliminere alle levedygtige Mycobacteria leprae fra kroppen i en kort periode

ii. Forebyggelse af tilbagefald

iii. Forebyggelse af lægemiddelresistens og

iv. Forebyggelse af deformiteter.

Således anvendes bakteriedræbende lægemidler i kombination, og dette reducerer chancerne for udvikling af mutanter, som er resistente over for nogen af ​​de lægemidler i kombination. Kombinationsbehandling bør derfor bestå af 2 eller flere effektive lægemidler, og alle lægemidler skal virke på organismen på forskellige måder, så chancerne for bacillær resistens over for alle tre lægemidler ville så være ubetydelige.

Ideelt set bør lægemiddelregimen overvåges fuldt ud for at sikre god patientoverholdelse. Dette er ikke muligt, men en delvis overvågning af lægemiddelindtag med mellemrum på en måned kan være muligt. WHO (1988) har anbefalet tre regimer for pauci-bacillary (PB) og multi-bacillary (MB) sygdom (tabel 2)

Kriterierne for at afgøre, hvilken multilægemiddelbehandling der skal gives, er baseret på en slidsprøveundersøgelse, dvs. demonstration af en enkelt bacillus ville fortjener MB-MDT og negativ slidsudsmidning vil blive givet PB-MDT (WHO 1988). Pauci bacillære tilfælde, der gennemfører seks måneders behandlingssegmenter anbefalet af WHO inden for en 9 måneders periode eller MB-tilfælde, der gennemfører de mindst 24 månedlige segmenter for MB-tilfælde inden for en 36-måneders periode, anses for at være i overensstemmelse og har modtaget passende behandling.

En periode eller 5 år med tidlig evaluering (klinisk, bakteriologisk) for MB-patienter og en gang årligt i 2 år for PB-tilfælde anbefales også. Patienten bliver bedt om at vende tilbage straks, hvis der er tegn på tilbagefald eller reaktion (WHO - 1988 anbefalinger).

Behandling af reaktioner:

(a) Type I-reaktion:

Set i grænsegruppen, dvs. (BT, BB og BL-typer) af spedalskhed, formidles den af ​​type IV-celle-medieret immunitet (CMI). Der er forbedring af CMI enten naturligt eller efter at MDT er startet, og det kan klinisk forekomme med neuritis og / eller sår i huden.

Generelle foranstaltninger:

1. Undgå fysisk eller følelsesmæssig stress.

2. Behandling af enhver underliggende infektion.

3. Fortsættelse af anti-spedalsk behandling.

4. Ved mild til moderat smerte administrerer arthralgi og feber analgetika.

Specifikke foranstaltninger:

For en alvorlig type 1-reaktion, der har neuritis og hudsårdannelse, er lægemiddel af valget glucocorticoid. Der er ingen enkelt anbefaling for alle sager. Startdosis bør være 40 - 60 mg / 60 - 80 mg / dag som en enkelt morgendosis, og hvis symptomerne ikke kontrolleres tilstrækkeligt inden for 24 - 48 timer, øges dosen med 20-40 mg / d.

Hvis forbedring sker inden for 6-12 timer efterfulgt af forringelse, administreres behandling i opdelte doser og opretholder dosis, indtil neuritisk smerte er nedsat, hudsårdannelse har løst sig og derefter begynder at aftage. Tapering af behandling afhænger af sværhedsgraden af ​​reaktionen. Dette kan kræve 3-6 måneder. Målrettet vurdering af den forbedrede nervefunktion kan dokumenteres ved hjælp af nervekonduktionsstudier.

Clofazimin hos en patient, der kræver langvarig daglig dosis prednisolon:

Patienten får 300 mg / dag til at begynde med, og steroid kan være konisk efter 2 - 4 uger. Hvis der ikke er alvorlige gastrointestinale klager, kan det være koniske til 100 mg / d inden for 1-2 år. Men brugen er kontroversiel, da den ikke er nyttig i den akutte fase.

(b) Type 2 Reaktioner:

Generel ledelse er den samme som for type 1 reaktion.

Specifik behandling:

(i) Valgfri lægemiddel er thalidomid i en dosis på 100 mg 3-4 gange dagligt, hvilket vil kontrollere reaktionen inden for 48 timer. Det er så konisk og om muligt afbrydes lægemidlet inden for 3-4 uger. Hvis reaktionen gentages, imellem kan den genstartes; til tider kræves der en vedligeholdelsesdosis på 100 mg dagligt eller 100 mg på en anden dag, og man bør derfor forsøge at afbryde behandlingen efter hver 6 måned.

(ii) Kortikosteroider indikeres, når reaktionen ikke kontrolleres med thalidomid, og hvis alvorlig neuritis, iridocyclitis, glomerulonefritis og orchitis ledsager reaktionen. Startet i en dosis på 40 - 60 mg / d og derefter konisk. Nogle patienter kræver en vedligeholdelsesdosis på 20-30 mg på en anden dag i en længere periode.

(iii) Clofazimin kan anvendes som et steroidbesparende og antiinflammatorisk middel ud over glucocorticoid i en dosis på 100 mg 3 gange / d og derefter gradvist sænket til 100 mg / d, når kontrollen er opnået.

(iv) Alternativer til prednisolon, thalidomid og clofazimin indbefatter chloroquin og antimonials. Chlorokin startes i en dosis på 250 mg tid i en uge og sænkes derefter til 250 mg bud i en uge. Derefter fortsættes det i en dosis på 250 mg. Til tider kan 250 mg på anden dag være tilstrækkelig til at opretholde kontrollen.

(v) Kaliumantimontartrat: Til at begynde med gives 30 mg som en 0, 5-0, 1% opløsning intravenøst ​​på alternative dag. Det øges derefter til 60 mg. Samlet dosis bør ikke overstige 500-600 mg. Stibophen kan anvendes ved intramuskulær vej. Indledende dosis er 1, 5 mg, som øges til 3, 0 mg på 3. dag, fortsættes som 3-5 ml hver anden dag med en samlet dosis på mindre end 30 ml.

c) Andre reaktioner:

(i) Lucio fænomen:

Det forvaltes normalt med steroider som for type 1 type 2. Det ses ikke i Indien.

(ii) Nedgraderingsreaktioner:

Da det forekommer hos en patient, der ikke tager behandling, vil start med MDT hjælpe og i tilfælde af at neuritisk smerte er til stede, vil et kort forløb af glucocorticoid hjælpe.

Andre Leprosy Relaterede Problemer:

1. Neuritis kan forekomme med eller uden reaktion:

Glucocorticoid er den valgfrie behandling. Spaltning af nerven kan ske. Hvis nerveen ikke reagerer på medicinsk behandling, kan 'Neurolysis' udføres. Intra / perinale injektioner af lignocain blandet med et langtidsvirkende glukokorticoid hjælper nogle gange med at reducere smerten (det er dog en farlig procedure og bør praktiseres med forsigtighed).

2. Nerve Abscess:

Nerven udsættes kirurgisk og udskæres sammen med den fortykkede og caseøse nerve fasciculus.

3. Ufølsomhed og skader:

Indførelse af behandling for spedalskhed kan medføre delvis genopretning. Indtil sådanne genopretninger finder sted, er der dog sikret beskyttelsesforanstaltninger som handsker og specielt fodtøj for at undgå skader på grund af ufølsomhed.

4. Tørhed af huden:

Det skyldes formindsket evne til at svede og forværres også af clofazimin. Vedligeholdelse af hudhydrering ved gennemblødning i vand, hvortil badolie er blevet tilsat, efterfulgt af anvendelse af vaseline er nyttig.

Forvaltning af tilbagefald og modstand:

Tilbagefald:

Tilbagefaldsresultater fra ophør af behandling, og i så fald er muligheden for dapsonresistens høj. Sådanne patienter behandles med 2 lægemidler ud over dapson i standard WHO MB-regimet, som vil være effektivt, uanset om deres baciller er dapsonresistente eller ej. Således vil rifampicin med clofazimin uden dapson være effektiv.

Drug Resistance:

Rapporter af clofaziminresistens er ikke blevet bekræftet uafhængigt, og clofaziminresistens er endnu ikke et stort problem. Hvis en sådan modstand udviklede sig, kunne rifampicin anvendes sammen med et hvilket som helst af de nye antileprosylægemidler.

Patienter, der er inficeret med rifampicinresistent Mycobacteria leprae, kan få clofazimin med nogen af ​​de nye antileprosylægemidler. Dapson ville ikke være nyttig, da en sådan patient sandsynligvis vil være resistent til dapson. Baciller resistente over for dapson, rifampicin og clofazimin er ikke blevet rapporteret hidtil.

Forvaltning af deformiteterne:

1. Specifikke deformiteter:

Lokal spedalskrelateret patologi er ansvarlig for specifikke deformiteter. De forekommer hos BL og LL patienter.

Disse deformiteter omfatter:

(a) Facial deformiteter omfatter madarose, rynker af ansigt, nasal og øre deformiteter.

(b) Hånddeformiteter omfatter svanehalsdeformitet i ENL og bananfinger på grund af terminal phalangeal resorption.

2. Paralytiske deformiteter skyldes skade på motoriske nerver:

De forekommer i hænder og fødder, for eksempel klohånd, håndleddfald, foddråbe, lagofthamos og ansigtsparese og er mere almindelige i grænsen og rene neuritiske typer.

3. Anæstetiske deformiteter skyldes skader på de ufølsomme dele:

Fødder er det mest almindelige sted. Deformiteter omfatter plantar sår, forkortelse af cifre, omfattende scanning af sål og hornhinden sårdannelse, leukom og blindhed i øjnene.

Forebyggelse og behandling af misdannelser:

1 . Tidlig anerkendelse og behandling med ordentlig anti-leprosy medicin.

2. For paralytiske deformiteter:

Forebyggelse af reaktion, deres styring og institution for steroidbehandling med fysioterapi er vigtig. Endelig korrektion udføres ved operation. Før dette skal patienten have fået tilstrækkelig behandling, og sygdommen skal hærdes før korrigerende procedurer, og der må ikke være forekommet reaktioner eller neuritis i mindst 6 måneder, før man korrigerer paralytiske deformiteter.

3. For bedøvelsesdeformiteter:

1. Vedligeholdelse af huden ved korrekt hydrering og oliering for at forhindre tørhed.

2. Skadesbevidsthed skal skabes i patienten, så daglig undersøgelse af den ufølsomme del for at opdage nogen skade sker ved brug af beskyttelsesudstyr som handsker.

3. Såretoilet

4. Plantar sårdannelse forvaltes med

(a) Rør til foden ved et understøbt knæstøbning i mindst 3 uger.

(b) Eusol bad, kunstvanding og systemiske antibiotika.

(c) Debridement, hvis det kræves.

(d) Zinkoxidpasta-dressing.

Specifikke deformiteter kan kræve hårtransplantation, ansigtsløftning, rhinoplastik, næse temporalis overførsel, lagofthlmics og mastektomi for gynækomasti.

Forvaltning af de psykosociale aspekter:

At opnå en medicinsk kur mod patienten løser ikke spedalskproblemet; liv normalisering kommer ved at lægge vægt på både medicinske og sociale aspekter af spedalsk problem.

Dette kan gøres ved: -

(1) Bedre interprofessionelle arbejde

(2) Viden og holdninger - ikke alle typer af Hansen er infektive. Segregering er dyrt og fører til en negativ psykologi.

(3) Bedre spedalske ydelser - herunder medicinske, socioøkonomiske og faglige retningslinjer.

Fremtidige tendenser:

Ideelt set bør udviklingen af ​​en billig vaccine eller en enkeltdosis kemoterapi sikkert korrigere immundefekten, men i virkeligheden synes et sådant mål svært at opnå i umiddelbar næring. Dette skyldes dels, at spedalskhed er et problem, primært af udviklingslandene. Rifampicin er det mest kraftfulde bakteriedræbende lægemiddel. Tre månedlige doser på 600 mg dræber 99, 999 procent af baciller. Rolle kombinationen af ​​Dapsone + clofazimin er at sikre eliminering af rifampicin resistente mutanter fra bakteriepopulationen.

Eksperimenterne i nøgne mus og kliniske forsøg tyder på, at de rifampicinresistente mutanter i en ubehandlet patient med LL sandsynligvis vil blive elimineret ved 3-6 måneders behandling med dapson-clofazimin. Resultater af feltforsøg (multicentrisk) af WHO-undersøgelsen viser, at den nuværende MDT-regime for MB-spedalskhed kunne afkortes til 12 måneder uden at øge risikoen for udvikling af resistens overfor rifampicin.

Alternative MDT-systemer omfatter nyere lægemidler som ofloxacin, clarithromycin og minocyclin, som giver potentialet for at øge effektiviteten og mindske varigheden af ​​kemoterapi, f.eks. Til patienter, der har rifampicinresistent M. Leprae, som helt afhænger af clofazimin, efter anbefalingerne.

jeg. 50 mg clofazimin dagligt + 400 mg ofloxacin og 100 mg minocyclin i 6 måneder.

ii. 50 mg clofazimin dagligt + 400 mg ofloxacin eller 100 mg minocyclin i mindst yderligere 18 måneder.

iii. Patienter, der ikke accepterer clofazimin, kan tilbydes 400 mg ofloxacin eller 100 mg minocyclin. Alternativt kan månedlig administration af en kombination af 600 mg rifampicin, 400 mg ofloxacin og 100 mg minocyclin (ROM) tilbydes i 24 måneder.

Behandling for enkelt læsion Paucibacillary Leprosy:

Single lesion spedalskhed er en speciel gruppe, som kan helbredes ved en begrænset mængde kemoterapi. Enkeltdosis af en lægemiddelkombination af 600 mg rifampicin, 400 af ofloxacin og 100 minocyclin (ROM) til behandling af paucibacillary leprosy med enkelt læsion er blevet anbefalet af WHO og vedtaget af NLEP.

Immunterapi:

En række vacciner, herunder BCG, varme dræbt M. Leprae, Mycobacterium W, Mycobacterium abana er blevet forsøgt, men immunterapi er usandsynligt at spille en væsentlig rolle i spedalsk eliminering. Der er ingen immunoprofylaktisk rolle for sådanne vacciner.

Områder til fremtidig forskning i spedalskhed:

1. Genomisk sekventering til karakterisering af specifikke antigener til udvikling af test til diagnosticering af spedalsk tidligt og overvågning af lægemiddelresistens.

2. Genomisk forskning for subunitvacciner til M. Leprae.

3. Kortere regime for både MB og PB spedalsk fx kombination af rifampicin med ofloxacin og minocylin.

4. Der er behov for forskning for at bestemme mekanismen for nerveskader og nye metoder til identificering af højrisikogrupper til tidlig intervention.

5. Alternative lægemidler til kortikosteroider og thalidomid til behandling af neuritis, som bør være mindre giftige og yderst effektive.

6. Operationel forskning til forbedring af implementeringen af ​​MDX.