Behandling af beslag under graviditet

Behandling af beslag under graviditet af Atul Prasad, Kiran Bala, KS Anand!

Introduktion:

Kvinder med epilepsi (WWE) præsenterer unikke problemer, der kræver en ledelsesindflyvelse, der er anderledes end hos mænd.

en. En delmængde af kvinder kan opleve forværring af anfald med menstruationer (catamenial epilepsi).

b. Antiepileptiske lægemidler (AED s) kan nedsætte effektiviteten af ​​hormonelle præventionsmidler, der resulterer i uplanlagte graviditeter.

c. Fertilitetsgraden af ​​kvinder med epilepsi er væsentligt mindre end ikke-epileptiske kvinder.

d. Kvinder med epilepsi har større risiko for reproduktive og endokrine sygdomme som polycystisk ovarie sygdom og hypo gonadotrop hypogonadisme.

e. Når kvinder med epilepsi er gravide, har de en øget risiko for forværring af beslagfrekvens, ændret metabolisme af AED s og negative graviditetsresultater, herunder fosterdød, medfødte misdannelser, medfødte anomalier og udviklingsforsinkelse.

Katamenial Epilepsi:

For nogle kvinder sker anfaldsfrekvensen eller overvejende sker i cyklisk mode relateret til menstruationer. Disse observationer tyder på, at anfald kan være hormonelt følsomme. Kønshormoner har tydelig virkning på kortikal excitabilitet; østrogener reducerer beslaglæggelsen.

En foreslået mekanisme til disse handlinger er en reduktion i gamma-amino-smørsyre (GABA). Progestiner ser ud til at deprimere det kindling respons. Cykliske variationer i østrogen og progesteron resulterer i en cyklisk variation i beslagfrekvens hos 10 - 75 procent af kvinderne. Beslag forekommer mere sandsynligt perimenstrualt og under ægløsning eller til tider, når forholdet mellem østrogen og progesteron er højest.

Disse udsving varierer efter beslaglæggelsestype, hvor partielle anfald forekommer hyppigere under follikelfasen og fraværsbeslag under lutealfasen. Kvinder med epilepsi synes at være mere tilbøjelige til at have anovulatoriske cyklusser og en stigning i beslagfrekvensen under sådanne cyklusser. Overgangsalderen er også forbundet med hormonelle ændringer karakteriseret ved en markant reduktion af østrogen og progesteron og en stigning i hypofysegonadotropiner. Desværre er lidt kendt om, hvordan beslaglæggelser udføres af overgangsalderen.

Behandling af katamenial epilepsi:

Der er ingen AED klart overlegne til styring af disse patienter. Disse patienter har tendens til at være resistente over for kontrol med AEDs. AED'er bør dog maksimeres, inden man søger alternativ behandling. Et kombinationsbeslag og menstruationskalender skal opretholdes i 3 måneder eller mere for at demonstrere mønstre. Det er også nyttigt, hvis kvinden kan kortlægge sin basale kropstemperatur (BBT) hver morgen. Hvis cykler er ovulatoriske (som det fremgår af en præcis stigning i BBT i midten), er undertrykkelse af cyklusser med perorale præventionsmidler i nogle måneder værd.

Depo-Provera er en mulighed, hvis nogle forbedringer ses med orale præventionsmidler, og graviditet er ikke ønsket i den nærmeste fremtid. Hvis cyklusserne er anovulatoriske, er en endokrin konsultation og evaluering af sekundær amenorré berettiget. I betragtning af forekomsten og vanskeligheden med at kontrollere katamenial epilepsi med konventionelle AED'er er der blevet foretaget en række forsøg på at modificere østrogen / progesteronforholdet. Herzog et al. Har reduceret anfaldsfrekvens med kontinuerlige progestatiske kosttilskud.

Mattson et al anvendte intermitterende behandling med progestational suppositorier og reduceret anfaldsfrekvens med 50-60 procent. Desværre kunne mange kvinder i begge studier ikke tolerere bivirkningerne af progestogener, og en tredie seponeret behandling. Andre midler såsom kulsyreanhydrasehæmmere og loopdiuretika er blevet anvendt med en vis succes.

Antiepileptiske lægemidler og hormonelle præventionsmidler:

Der er en misforståelse at orale præventionsmidler (OC) forværrer anfald. Det er ikke sandt. Effekten af ​​hormonal prævention er reduceret med enzyminducerende AED'er (carbamazepin, phenytoin, phenobarbital, felbamat, topiramat). Hormonale præventionsmidler, der kommer i tre formuleringer, nemlig oral (kun østrogen-progesteron eller progesteron), subkutane implantater (levonorgestrel) eller intrauterin (Progestasert) og injicerbare (Depo-Provera). Alle formuleringer påvirkes negativt af AEDs. AEDs lavere østrogenkoncentration med 40-50 procent.

De øger også kønshormonbindende globulin (SHBG), hvilket øger binding af progesteron og derfor reducerer ubundet progesteron. Dette resulterer i en mindre pålidelig hormonal prævention med enzymet inducerende AEDs. Lav eller minidosis OC skal undgås. OC'er skal indeholde mindst 50 Hg østrogener. Hurtig clearance af østrogener reducerer sandsynligheden for uønskede bivirkninger fra tabletter med høj dosis. Manglende implanterbare hormonelle præventionsmidler har også fundet sted. Anvendelse af et ikke-enzymfremkaldende AED (valproat, lamotrigin, gabapentin) kan overvejes.

Infertilitet:

Epidemiologiske undersøgelser har vist, at epileptiske kvinder kun har 25 - 33 procent børn sammenlignet med kvinder i befolkningen. Der er udviklet en række hypoteser for at forklare dette fænomen. Direkte effekt af anfald på hypofysisk-hypotalamisk virkning kan forstyrre ægløsning. Stærkt socialt pres for at afstå fra at reproducere kan også være en faktor. WWE har højere grader af reproduktive og endokrine sygdomme (RED) end forventet.

Rød er mere almindelig med temporal lobe epilepsi. Der er tilhørende polycystisk ovariesygdom, hypergonadotrop hypo gonadisme og hypo gonadotrop hypo gonadisme. Kvinder med venstre sidet ictal epileptiform foci havde polycystisk ovarie sygdom, og dem med højre sidede foci har hypo gonadotrop hypo gonadisme. Kvinder med primær generaliserede epilepsier har også RØD. AED'er kan interferere med hypothalamus hypofysen. Amenoré, ohgomenorrhea og langvarige eller uregelmæssige cyklusser ses i 20 procent af WWE.

Problemet med infertilitet i WWE er klart kompliceret. Der er sandsynligvis flere faktorer (anfaldstype, frekvens og lateralisering) og AED'er, der kan påvirke en individuel patient. Infertilitet hos et par fortjener en omhyggelig evaluering af begge partnere. For WWE-ultralyd for at udelukke polycystisk ovariesygdom, vil serum LH- og FSH-koncentrationer og en evaluering af AED-brug hjælpe med til at mindske fokuset på behandlingen.

Selv om der er tegn på, at valproat kan påvirke frugtbarheden hos nogle kvinder, er det ikke berettiget at seponere valproat i en velkontrolleret person, medmindre der er påvist polycystisk ovariesygdom eller hypogonadotropisk hypogonadisme.

Graviditet:

På trods af alle de potentielle vanskeligheder kan de fleste kvinder med epilepsi blive gravide og have sunde børn. Men deres graviditeter er udsat for flere komplikationer, de er mere tilbøjelige til at have vanskeligheder under arbejdet, og der er en højere risiko for negative graviditetsresultater. Gravide kvinder kan have øget epilepsi

Under graviditeten har en fjerdedel til en tredjedel af kvinder med epilepsi en stigning i beslaglæggelsesfrekvens. Denne stigning forekommer ikke relateret til anfaldstype, epilepsiets varighed eller anfaldsfrekvens i en tidligere graviditet. Hvis patienterne oplever forværring af anfald under graviditeten, vil 50 procent gøre det ved 8-16 uger og en anden 35 procent ved 16-24 ugers svangerskab. Man bør være forsigtig med gentagne og tilbagevendende toniske kliniske krampeanfald.

Status epileptika er overraskende imidlertid en sjælden komplikation af epilepsi. Der er blevet foreslået en række hypoteser for at forklare stigningen i beslagfrekvensen set under graviditeten (tabel 1).

Antikonvulsive koncentrationer:

En vigtig faktor, der er ansvarlig for øget anfaldsfrekvens, er nedsat antikonvulsiv blodkoncentration under graviditeten. Nogle tilfælde er et resultat af manglende overholdelse uden bekymring for negative virkninger på fosteret. Disse bekymringer bør behandles før eller tidligt under graviditeten og afbalanceres imod virkninger af maternal anfald på fosteret. Selv med overholdelse falder antikonvulsive niveauer under graviditeten, primært på grund af nedsat proteinbinding. Andelen ubundet lægemiddelforøgelse øges i plasma og metaboliseres i en konstant dosis hurtigere.

Under graviditeten falder de samlede koncentrationer af carbamazepin, phenytoin, valproat og phenobarbital, men kun ubundet valproat øges faktisk. Af denne grund er det vigtigt, at ubundne koncentrationer måles, og at målene for terapi er baseret på den ubundne koncentration frem for total antikonvulsiv blodkoncentration.

Andre faktorer, der kan bidrage til ændringer i antikonvulsive blodkoncentrationer, omfatter øget lever- og nyresklarering, øget distributionsvolumen og muligvis malabsorption. Antikonvulsive blodkoncentrationer kan falde på leveringstidspunktet, normalt på grund af en ubesvaret dosis. Derefter må i de første par uger efter fødselsdosis muligvis nedsættes for at undgå giftige niveauer. Tabel 2 opsummerer nogle af farmakokinetikken af ​​antikonvulsive lægemidler under graviditet.

Andre faktorer, især overensstemmelsesproblemer, kan også bidrage til at falde. I en prospektiv undersøgelse opdagede Schmidt et al. (3) at 50 af 136 gravide WWE (37%) havde en øget anfaldsfrekvens. Efter omhyggelig opspørgsel var 68 procent af disse kvinder heller ikke kompatible eller lider af søvnløshed.

I et prospektivt japansk studie beskrev Otani (4) en stigning i beslagfrekvens hos 27 procent af kvinderne. Halvdelen af ​​disse kvinder var bevidst noncompliant på grund af bekymringer over effekten af ​​antikonvulsive midler på deres børn.

Komplikationer i mor:

Konvulsioner er uønskede under graviditeten. WWE har større risiko for obstetriske komplikationer under graviditeten. Flere studier har dokumenteret, at risikoen for komplikationer er ca. 1, 5-3 gange større i WWE end kvinder uden epilepsi. Vaginal blødning er blevet beskrevet signifikant oftere i WWE end kontrol. Nelson og Ellenberg (5) fandt epileptiske kvinder at have øget vaginal blødning, både i første og tredje trimester. Ikke overraskende er anæmi blevet beskrevet dobbelt så ofte hos kvinder med epilepsi.

Hyperemesis gravidarum forekommer oftere hos disse patienter, hvilket kan komplicere overholdelse af oral medicin. Preeklampsi er blevet hyppigere beskrevet hos disse kvinder. Arbejdskraft og levering kan give flere problemer for WWE. Abruptio placentae og for tidlig arbejdskraft er blevet beskrevet mere hyppigt hos disse patienter. Janz og Fuchs (6) beskriver svage livmoderkontraktioner hos kvinder, der tager antikonvulsive lægemidler, hvilket kan forklare, hvorfor interventioner anvendes hyppigere hos disse patienter.

Induceret arbejde, mekanisk ruptur af membraner, brug af tænger eller vakuumhjælp, og kejsersnit er dobbelt så almindelige i disse WWE. Obstetrikere, der forvalter disse kvinder, skal være opmærksomme på de højere risici og være parate til at gribe ind.

Meperidin anvendes ofte til postpartum smerter. Det skal bruges med forsigtighed på grund af dets tilbøjelighed til at sænke kræftgrænsen. Serum AED-niveauer har en tendens til at stige i postpartum-perioden, der ligger omkring 8 til 10 uger. Kvinder, hvis dosis er blevet øget under graviditeten, kan derfor udvikle klinisk toksicitet og skal overvåges nøje i postpartumperioden.

Komplikationer i afkom:

Næsten 90% af de epileptiske kvinder leverer sunde, normale babyer, men risikoen for abort, dødsfald, for tidlig fødsel, udviklingsforsinkelse og større misdannelser øges. Maternale anfald, AEDS og socioøkonomiske, genetiske og psykologiske aspekter af epilepsi påvirker resultatet. Selvom AEDs kan forårsage signifikante problemer for fosteret, er maternelle anfald sandsynligvis mere farlige. Konvulsive anfald forårsager føtal hypoxi og acidose og bære potentialet for stødt traume på fosteret og placenta.

Fosterpuls sænkes i løbet af og i op til 20 minutter efter en moderkramper, hvilket antyder tilstedeværelsen af ​​føtal asfyxi. Barnet hos en epileptisk mor, der oplever kramper under drægtigheden, er dobbelt så stor som muligt at udvikle epilepsi som barnet til en kvinde med epilepsi, der ikke kaster sig. Af de negative resultater hos spædbørn er medfødte misdannelser de hyppigst rapporterede og intensivt undersøgt. Antallet af større fødselsdefekter i befolkningen er estimeret til ca. 2-4, 8 procent.

Fare for fosterskader hos spædbørn i WWE er højere (3, 5-6, 0%) og uafhængig af effekten af ​​medicin. Generelt øger brugen af ​​en enkelt AED risikoen for medfødte misdannelser til 4-8 procent. Forskere har rapporteret en sats på 5, 5 pct. Med to antikonvulsive lægemidler, 11 pct. Med tre og 23 pct. Ved brug af fire AED.

Den rapporterede risiko for medfødte anomalier med phenytoin og carbamazepin er henholdsvis 10 pct. Og under 10 pct. Undersøgelser er uenige om, hvorvidt disse anomalier er dosisafhængige. Valproat øger risikoen for neuralrørsdefekter og andre misdannelser med 3-20 gange, og dets teratogene virkninger er dosisrelaterede. Disse virkninger forekommer hos 1-2 procent af patienterne på valproat. Carbamazepin er også forbundet med neurale rørfejl, med en frekvens på 0, 5-1, 0 procent.

Et syndrom, der oprindeligt er beskrevet som føtal-hydantoinsyndrom (ansigtsdimorfi, kliplæbe og gane, hjertefejl, digital hypoplasi og negle-dysplasi) forekommer med carbamazepin, primidon og valproat og kaldes mere præcist føtal antikonvulsiv syndrom. Trimethadion med et meget højt teratogent potentiale er kontraindiceret under graviditet og bør ikke anvendes til kvinder, der kan blive gravide. Fosterudvikling har været forbundet med moderens antikonvulsive lægemiddelbrug.

De fleste efterforskere overvejer medfødte misdannelser og medfødte anomalier separat. Medfødte misdannelser er defineret som en fysisk defekt, der kræver medicinsk eller kirurgisk indgreb og forårsager større funktionel forstyrrelse. Medfødte anomalier defineres som afvigelser fra normal morfologi, der ikke kræver intervention.

Det er usikkert, om disse aberrationer repræsenterer forskellige enheder eller et spektrum af fysiologiske reaktioner til at fornærme det udviklende foster; misdannelser i en ekstrem og uregelmæssigheder på den anden.

Congenital Major Malformations:

Eksempler på store misdannelser er neurale rørdefekter, medfødt hjertesygdom, orofaciale klynger, intestinal atresi og deformiteter af nyrer eller urinledere.

Hvilken frontlinie AED er mere teratogen?

Hidtil foreligger der ingen oplysninger om, hvilke af de fire vigtige AED'er (phenytoin, carbamazepin, valproat og phenobarbiton) er de mest teratogene og forårsager større større misdannelser. De foreliggende oplysninger tyder på, at hver af de fire store AED'er på forskellige tidspunkter er blevet betragtet som mere teratogen end de andre tre AED'er, men resultaterne er forvirret af anvendelsen af ​​polyfarmak, forskellige doser og kombinationer af AED'er i forskellige patientpopulationer og forskellige genotyper udsat for til AED's.

For at komplicere yderligere har nogle få kontrollerede undersøgelser vist mangel på medfødte hjertefejl eller manglende tilknytning af sådanne defekter med AED-eksponering i utero. Disse modstridende resultater er bundet til at forvirre udøverens mening om, hvilken agent der skal ordinere under graviditet.

Da der ikke er opnået enighed om, hvilken AED der er den mest teratogene Den nuværende konsensusudtalelse er, at den AED, der stopper anfald i en given patient, skal anvendes. Ofte er dette det valgte stof til en given anfaldstype og epilepsysyndrom.

Alle er nu enige om, at kun 1 AED bør anvendes under graviditet, og at det ikke bør anvendes i kombination med andre lægemidler (Polytherapy). Foruden genetisk baggrund er polyterapi en primær faktor forbundet med en højere forekomst af hjertefejl, kløft / gane og dysmorfi med retardation noteret i afkom hos mødre med epilepsi.

Kvinder med epilepsi, der planlægger graviditet, bør informeres om den lille, men reelle risiko for større misdannelser forbundet med AEDs og af svangerskabsperioden, hvor disse misdannelser er tilbøjelige til at forekomme (Tabel 3). Da der i utero er udsat for trimethadion, har været forbundet med en høj forekomst af alvorlige fødselsdefekter, fysiske anomalier, vækstretardering og mental retardation, anser mange, at trimethadion er absolut kontraindiceret under graviditeten.

Afslutningsvis har ingen af ​​de foreliggende rapporter til dato studeret et tilstrækkeligt stort antal kvinder med epilepsi udsat for AED-monoterapi under graviditeten. Som følge heraf har utilstrækkelig magt skævt den statistiske analyse af risikovurderinger for specifikke former for større fødselsdefekter forbundet med specifikke AED'er. Nævneren anvendt til analyse af hver AED-kombination i polyterapi er endnu mindre.

Medfødte mindre malformationer og dysmorfe anomalier:

Mindre misdannelser og dysmorfe anomalier findes almindeligt sammen. Mindre medfødte misdannelser er strukturelle mangler, der findes under udvikling af et organ eller lem, der hæmmer eller forringer funktionen, men ikke resulterer i alvorlig sygdom eller død. Eksempler er clubfoot, equinovarous og hypospadias.

Mindre dysmorfe anomalier er usædvanlige morfologiske egenskaber uden nogen alvorlig medicinsk konsekvens for patienten. Disse er forekomster eller strukturelle ændringer i overfladiske aspekter af ansigt eller lemmer, der ikke har nogen primær indvirkning på funktionen. Eksempler er hypertelorisme, epicantal fold, bred flad nasebro, opadvendt næsespids, lang filtrum, bred mund, roterede ører, fremtrædende nakkepine og distal digital hypoplasi.

Fremtidige mødre kommer til klinikkerne allerede informeret af lempressen, der udtrykker frygt for panoply af dysmorfe træk, flere mindre fysiske anomalier og skeletfejl, der så ofte tilskrives "Antiepileptisk lægemiddelfostesyndrom". Tidligere blev disse dysmorfe funktioner fejlagtigt udelukkende beskyldt for phenytoin.

I 1975 viste Hanson og Smith (7) sådanne fænomener hos spædbørn udsat for utero til phenytoin og kaldte deres resultater "fosterhydantoinsyndrom". I samme år var en lignende kombination af anomalier forbundet med trimethadion og blev kaldt "føtal trimethadion syndrom".

Kort efter blev der rapporteret om en "Primidon-embryopati". Endelig rapporterede Jones et al. (8) et mønster af misdannelse med mindre kraniofaciale defekter, fingernailhypoplasi og udviklingsforsinkelse svarende til det, der observeredes efter utero eksponering for phenytoin: et "mønster af misdannelser set ved prænatal carbamazepineksponering".

Mange forfattere har siden argumenteret for, at det ville være mere fornuftigt at placere alle disse anomalier under rubrikken "føtal antiepileptisk lægesyndrom". Overbevisende tegn på, at alle komponenter af mindre misdannelser og dysmorfisme er afledt af intrauterin eksponering for AED, er for nylig blevet stillet spørgsmålstegn ved Gaily og Granstrom fra Finland (9).

I en kontrolleret prospektiv undersøgelse af 121 børn født til mødre med epilepsi og i en kontrolgruppe af børn, der var blevet undersøgt for 80 mindre anomalier på blindet måde, var nogle af de anomalier, der blev anset for typiske for fosterhydantoinsyndromet, faktisk forbundet med moderens epilepsi.

Det klareste bevis for arv blev opnået for epicanthus, som var stærkt forbundet med epicanthus i moderen. Af de undersøgte egenskaber var kun hypertelorisme og digital hypoplasi forbundet med eksponering for phenytoin. Resultater tyder på, at en genetisk indflydelse fra moderen ud over de teratogene virkninger af phenytoin yder et væsentligt bidrag til udviklingen af ​​hypoplasi.

Næsten alle typer af medfødt misdannelse er blevet rapporteret, og hvert antikonvulsivt stof er blevet impliceret som en årsag. Intet antikonvulsivt stof kan betragtes som absolut sikkert under graviditet, men de fleste af disse lægemidler frembringer ikke noget specifikt mønster af store misdannelser. Udløser i utero eksponering for AED's prænatal og postnatal væksthæmning?

Spædbørn udsat for AED er blevet rapporteret at være født små til svangerskabsalder, med et lille hoved og efterfølgende nedsat vækst og kognitiv udvikling. Ascribing Intra Uterine Growth Retardation (IUGR) til AED-eksponering er imidlertid vanskelig, fordi mange faktorer kan være involveret i præ- og postnatal vækst. Nogle forskelle kan forklares af de små forskelle i graviditetsalderen, forældrenes højde eller ved paritet.

Er der i eksponering for en AED-nedsat postnatal intellektuel udvikling?

Prospektive mødre spørger ofte, om der er udsat for AEDs retarderede børn i postmoderne intellektuel og kognitiv udvikling. Lav fødselsvægt (<2500 g) og præmatur har beskrevet hos spædbørn af mødre med epilepsi (IME). Gennemsnitlige satser varierer fra henholdsvis 7% til 10% og 4% til 11%. Microcephaly er blevet påvist hos disse spædbørn og er forbundet med alle antikonvulsiva stoffer. En finsk undersøgelse (10) viste en stærkere forbindelse mellem carbamazepineksponering i utero og lille hovedomkreds end med andre antikonvulsive lægemidler.

Spædbørn af mødre med epilepsi er blevet rapporteret at have højere grader af mental retardation end kontrol. Denne risiko øges med en faktor på to til syv gange ifølge forskellige forskere. Ingen af ​​disse undersøgelser kontrolleres for forældrenes intelligens, og selv om IQ score 7 år mellem grupper af udsatte børn (FSIQ = 91, 7) eller ikke eksponeret (FSIQ = 96, 8) for phenytoin nået statistisk signifikans, er den kliniske betydning af en sådan forskel ukendt .

Det har vist sig, at IME viser lavere score i målinger af verbal erhvervelse på både 2 og 3 år. Selv om der ikke var nogen forskel i fysiske vækstparametre mellem IME og kontroller, blev IME signifikant lavere i Bailey Scale of Infant Development s mentale udviklingsindeks (MDI) om 2 og 3 år.

De udførte også signifikant mindre godt på Bates Brethertons tidlige sprogopgørelse (p <0, 02), i Peabody Picture Vocabulary s skalaer af verbal argumentation (P <0, 001) og komposit IQ (p <0, 01) og viste signifikant kortere middellængder af udtryk (p <0, 001).

Der er tre mulige mekanismer til specifik kognitiv dysfunktion hos børn af mødre med epilepsi: Subtile hjerneskader forbundet med føtal asfyxi under generaliserede konvulsioner af moderen, genetisk overførte hjerneabnormiteter og psykosocial ulemper, der begrænser partnervalg.

Fordi hyppige anfald kan begrænse kvinders valg af en partner, kan den genetiske grundlov af afkomene, der er forbundet med nedsat kognitiv funktion, også blive arvet fra faderen. Ukontrolleret epilepsi hos moderen kan også forringe forholdet mellem forældre og børn og dermed påvirke barnets mentale og følelsesmæssige udvikling. Fordi anfald under graviditet, epilepsi selv og socioøkonomiske eller psykosociale faktorer påvirker den kognitive udvikling af børn af mødre med epilepsi, er det svært at bebrejde en enkelt AED.

Spædbarns dødelighed:

Fosterdød (defineret som fostertab ved> 20 ugers svangerskab) synes at være lige så almindeligt og måske lige så stort et problem som medfødte misdannelser og anomalier. Undersøgelser, der sammenlignede dødsfaldssatser, viste højere satser hos spædbørn af mødre med epilepsi (1, 3-14, 0%) sammenlignet med spædbørn af mødre uden epilepsi (1, 2-7, 8%).

Spontane aborter, defineret som fostertab, der forekommer inden 20 uger af svangerskabet, synes ikke at forekomme hyppigere hos spædbørn af mødre med epilepsi. Studier har vist øget antal neonatal og perinatal død. Perinatal dødsrate varierer fra 1, 3% til 7, 8% sammenlignet med 1, 0% til 3, 9% for kontroller.

Hæmoragisk sygdom:

Et hæmoragisk fænomen er blevet beskrevet hos spædbørn af epileptiske mødre. Det adskiller sig fra andre hæmoragiske lidelser i barndommen, idet blødningen har tendens til at forekomme internt i løbet af de første 24 h af livet.

Det var oprindeligt forbundet med eksponering for phenobarbital eller primidon, men er efterfølgende også blevet beskrevet hos børn udsat for phenytoin, carbamazepin, diazepam, mephobarbital, amobarbital og ethosuximid. Prævalensstallene er så høje som 30%, men synes at være gennemsnitlige 10%. Dødelighed er over 30%, fordi blødning forekommer i indre hulrum og er ofte ikke bemærket, før barnet er i chok.

Blødningen synes at være et resultat af mangel på K-vitaminafhængige koagulationsfaktorer II, VII, IX og X. Maternale koagulationsparametre er altid normale. Fosteret vil imidlertid påvise reducerede koagulationsfaktorer og forlænget protrombin og partielle tromboplastintider.

En prothrombinprecursor, protein induceret af vitamin K-fravær (PIVKA), er blevet opdaget i serum hos mødre, der tager antikonvulsive midler. Assays for PIVKA kan muliggøre prænatal identifikation af spædbørn på risiko for blødning.

Risiko for epilepsi hos børn af epileptiske forældre:

Risikoen for epilepsi hos børn af forældre med epilepsi er højere end i befolkningen generelt. Interessant er denne risiko højere (relativ risiko for 3, 2) for børn af mødre med epilepsi. Fædre epilepsi synes at have mindre indflydelse på udviklingen af ​​anfald hos børn.

Tilstedeværelsen af ​​moderkramper under graviditet, men ikke AED-brug, er forbundet med en øget risiko for anfald hos afkom (relativ risiko 2, 4). Bevis for at understøtte en genetisk komponent til krampeudvikling hos disse spædbørn stammer fra opdræt i forsøgsdyr.

Hvis rotter med eksperimentel epilepsi er lavet til at have generaliserede anfald under graviditeten, er deres afkom ikke mere modtagelige for anfald end rotter uden anfald under fødslen.

Risikoreduktion af den gravide kvinde med epilepsi:

Dem, der bryr sig om kvinder med epilepsi, står over for et dilemma. På den ene side skal beslaglæggelser forhindres; på den anden side skal føtal eksponering for antikonvulsive lægemidler minimeres. Den ideelle situation ville være at trække patienten fra antikonvulsive midler før befrugtning.

For de fleste kvinder er dette ikke en realistisk mulighed. Kvinder i dag er mere tilbøjelige til at blive ansat uden for hjemmet, og den potentielle forstyrrelse af deres livsstil ved anfald, såsom risikoen for tab af kørekort gør eliminering af antikonvulsive midler ikke levedygtig.

Med ethvert antiepileptisk lægemiddel er der en usikker risiko for mindre anomalier, såsom dysmorf facier eller distal digital hypoplasi, af usikker langsigtet betydning.

Behandling af moderen:

Skal AED trækkes tilbage fra Kvinders Planlægning Graviditet?

På trods af alle ovenstående observationer frembyder de identificerede risici ved AED under graviditeten ikke en uoverstigelig hindring for deres anvendelse hos kvinder, hvis anfald fortsætter med at gentage før og under graviditeten. Ikke desto mindre kan de sjældne risici (især af store misdannelser) forbundet med AED-brug under graviditeten vurderes trivielle.

I betragtning af den hidtil ukendte karakter af de beviser, der hidtil er fremført til støtte for de fire vigtige AEDs sjældne teratogene virkninger, kan overtagelsen hos patienter, der planlægger graviditet, som har været fri for anfald i mindst 2 år, overvejes. Langsom tilbagetrækning i løbet af 3-6 måneder kan gøres sikkert med tæt klinisk og indlagt klinisk og EEG-overvågning hos 25% -30% af kvinderne, der planlægger graviditet.

Hos gravide er en høj procentdel af fødselsdefekter forbundet med polyfarmaci, og derfor bør man forsøge at overgå fra polyfarmacy til førstevalgs monoterapi før opfattelsen. Når terapeutiske plasmaniveauer af det pågældende lægemiddel nås, skal dosis af andre lægemidler gradvist reduceres. I ca. 36% af tilfældene med udtagning af polypharmacy kan en vellykket kontrol opnås ved monoterapi.

Desværre er der ingen undersøgelse tilgængelig for AED-tilbagetrækning hos kvinder, der planlægger graviditet og under graviditet. Ikke desto mindre kan resultaterne af AED-tilbagetrækning i epilepsipopulationen som helhed have opnået kontrol, lede os ved tilbagetrækning af AED'er hos kvinder, der planlægger graviditet.

Tilbagefald af anfald opstod efter tilbagetrækning af AED hos 17-30% af patienterne, hvis anfald havde været fuldstændigt undertrykt i 2-5 år med AED-behandling. Risikoen for tilbagefald øges, når historien indeholder kloniske toniske kloniske krampeanfald, forlængede anfald eller status Myoclonus, og når anfaldskontrol er opnået med 2-3 AED'er.

Det er klart, at vi skal være tøvende, hvis ikke forsigtige, ved at trække AED-behandling fra kvinder, der planlægger graviditet, hvis deres historie indeholder de ovennævnte risikofaktorer.

Skal folsyre gives som et supplement før opfattelsen?

Hvorvidt folattilskud, der er givet før og tidligt i graviditeten, forhindrer neurale rørdefekter hos spædbørn af AED-behandlede kvinder med epilepsi, er endnu ikke defineret endeligt. Rapporter fra forsøg i dyr og undersøgelser af kvinder uden epilepsi tyder dog på, at folattilskud før og under graviditeten kan være forsigtige.

Nylige resultater fra MRC (Medical Research-Council) (11) vitaminundersøgelsen (kvinder med epilepsi blev udelukket fra dette studie), har fast etableret folsyretilskud, der starter før graviditet kan have en 72% beskyttende virkning i forebyggelse af neurale rør defekter (anencephaly, spina bifida og ancephalocoele) hos kvinder med høj risiko for at have et foster med en neurale tube defekt. Der er ikke udført lignende undersøgelser hos kvinder med epilepsi med høj risiko for at have et foster med en neuralrørsdefekt.

Tilbyder prænatal diagnose:

I mange kvinder med epilepsi udgør tonisk klonisk og hyppigt komplekse partielle anfald en fare for patienten. For disse kvinder kan AED-behandling ikke undgås. Under sådanne omstændigheder bør de mulige teratogene risici for den specifikke AED vejes mod type epilepsiets type og sværhedsgrad. Patientens holdning til amniocentese og mulig ophør af graviditet skal overvejes og diskuteres åbent så tidligt som muligt, i tilfælde af at der opdages et alvorligt misdannet foster i efterfølgende prøver og undersøgelser.

For nogle patienter, især de med en familiehistorie af neurale rørdefekter, begrunder risikoen for neurale rørdefekter hos afkom i forbindelse med moder Valproate-behandling (1-2%) eller carbamazepinbehandling (0, 9% -l%), at erstatning for erstatningen af disse lægemidler med en anden AED, såsom clonazepam. Et føtal benzodiazepinsyndrom er blevet beskrevet, men ufuldstændige oplysninger findes, hvorvidt clonazepam, når det anvendes som monoterapi, er teratogent.

Hvis beslaglæggelser kun reagerer på Valproat eller Carbamazepin, bør doseringen af ​​enten lægemidlet reduceres til et minimum, og folsyre-supplementer gives for at sikre tilstrækkelige blodfolatniveauer. Prænatal diagnose med fostervandanalyse af alfa-fetoproteiner (AFP) ved 16 uger og ultrasonografi ved 18-19 uger bør tilbydes. En vis uenighed er fortsat om, hvorvidt amniocentese til AFP-kvantificering bør udbydes rutinemæssigt, og om det bør udelukke serum AFP-bestemmelser. Nogle centre foretrækker amniotiske væskebestemmelser til serummålinger, fordi sidstnævnte kan gå glip af 20-25% af neurale rørdefekter.

Andre hævder, at risikoen for neurale rørdefekter er mindre end 1%, når både serum AFP-værdien og resultaterne af en ultralydsscanning er normale. Dette bør vejes mod 1% risikoen for abort i forbindelse med amniocentese.

Fremgangsmåden hævder endvidere, at ultralydsopløsning med høj opløsning i hænderne på en erfaren sensor kan detektere mere end 94% af neuralrørsdefekter, og at amniocentese bør reserveres til patienter med forhøjede serum AFP-niveauer eller for dem, som en ultralydsscanning undlader at udelukke en neurale tube defekt med enhver pålidelighed.

Med andre AED'er, såsom phenytoin og phenobarbiton, garanterer risikoen for sådanne misdannelser som hjertefejl og ansigtsspalt også udbuddet af prænatal diagnose ved ultrasonografi 21-24 uger. Ifølge eksperter kan en fire kammervisning ved 18-19 uger udelukke mange hjertesvigtninger, der er uforenelige med livet, og en unormal diagnose af fostrets hjertefejl kræver anvendelse af farvet Doppler-billeddannelse. Bilateral radial aplasi, en sjælden, men specifik virkning af Valproat-terapi kan også blive diagnosticeret af Ultrasonography.

Med hensyn til phenytoin antyder foreløbige beviser, at det er muligt at identificere fostre ved øget risiko for phenytoininducerede medfødte misdannelser, herunder nedsat intellektuel udvikling ved at måle epoxidhydrolaseaktivitet i føtale amniocytter. En sådan fremgangsmåde kræver cellekultur af amniocytter opnået under amniocentese.

Arbejde, levering og fødsel:

De fleste kvinder med epilepsi har normal vaginal levering. Truslen om føtal asfyksi forårsaget af gentagne toniske kloniske anfald eller konvulsiv status epilepticus under arbejde kan retfærdiggøre en valgfri kejsersnit. Prompt caesarisk sektion bør udføres, når gentagne tonisk-kloniske krampe ikke kan kontrolleres under arbejdet eller når moderen ikke er i stand til at samarbejde under arbejde på grund af nedsat opmærksomhed under gentagne fravær eller komplekse partielle anfald.

Konvulsive anfald under fødsel og fødsel bør behandles hurtigt og styres bedst af intravenøse benzodiazepiner. Intravenøs Lorazepam foreslås som et lægemiddel af valg for at stoppe hyppige anfald under arbejdet. Uenighed hersker om, hvorvidt phenytoin skal bruges til at stoppe gentagne krampe under arbejdet, fordi phenytoin hæmmer myometrisk sammentrækning og kan forlænge arbejdskraften.

Majoritet anser det for forsigtigt at administrere Vitamin K1 (20 mg / dag) profylaktisk til den AED-behandlede moder i den sidste måned af graviditeten. Den nye Born bør modtage 1 mg Vitamin K1 IM ved fødslen som en profylaktisk foranstaltning. Dødeligheden fra denne postnatal blødningsforstyrrelse er høj (> 30%), fordi indre blødninger i buk- og pleurale hulrum forekommer inden for de første 24 timer og ses ikke, før barnet er i chok.

Ledningsblod vil vise reducerede niveauer af koagulationsfaktorer og forlænget protrombin og partielle tromboplastin-tider. Hvis nogen af ​​koagulationsfaktorerne II, VII, IX og X falder under 25% af de normale værdier, vil intravenøs administration af friskfrosset plasma være nødvendigt.

AED er under Puerperium:

Hvis AED doser øges under graviditeten, skal de returneres til præ graviditetsniveauer i de første uger af Puerperium for at undgå toksicitet. Narkotika niveauer skal kontrolleres periodisk i mindst de første 2 måneder efter fødslen

Alle de fire forreste AED s (Phenytoin, Carbamazepin, Phenobarbitone og Valproat) samt Primidon, Ethosuximid og Benzodiazepiner er målelige i modermælk. Antikonvulsiver udskilles i modermælk og indtages af spædbarnet. Sedation og hyperirritabihty er rapporteret. Spædbørn kan vise tilbagetrækningsreaktioner fra phenobarbital efter laktationseksponering.

Verdenssundhedsorganisationens arbejdsgruppe for human lactation og American Academy of Pediatrics er uenige om sikkerheden af ​​modermælk, der indeholder Ethosuximide, hvilket kan forårsage hyperexcitabilitet og dårlig dysning. Kendte sundhedsmæssige fordele ved modermælk opvejer sandsynligvis potentielle subtile og teoretiske virkninger af AED på nervesystemet.

Ibland forekommer anfald første gang under graviditeten. Graviditet har ringe effekt på brugen af ​​diagnostiske undersøgelser og behandlingshensyn. De mest almindelige årsager til anfald under fødselsår omfatter idiopatisk epilepsi, traume, medfødte defekter, neoplasma, meningitis, intracerebral blødning og giftighed for lægemidler eller alkohol.

Derudover foreskriver graviditet visse tilstande, såsom eclampsia, vandforgiftning, trombotisk trombocytopenisk purpura, sinus eller kortikal venøs trombose og fostervandembolus. Almindelige iatrogena årsager indbefatter hyponatremi sekundært til intravenøs væskeinfusion i intrapartumperioden og brugen af ​​epidural- eller forældreanæstetika.

En enkelt første anfaldsproblemer inden for få minutter kan normalt forvaltes akut uden antikonvulsiva midler. Når lægen bestemmer årsagen til beslaglæggelsen, og om yderligere anfald er sandsynligt, kan behovet for antikonvulsiv medicin undersøges. Der er ingen særlige overvejelser under graviditeten ved behandling af potentielt dødelig generaliseret konvulsiv status epilepticus. Valget af indledende antikonvulsiv regime forbliver kontroversielt.

Læger er enige om, at kendskab til et bestemt behandlingsregime og dets hurtige anvendelse generelt har den bedste chance for succes. Monoterapi med phenobarbital eller Lorazepam og kombinerede terapier med phenytoin er effektive.

Eclamptic Encephalopathy:

Preeklampsi (Toxemia Gravidarum) og eclampsia forbliver de vigtigste årsager til moderens perinatal morbiditet og død. Ødem, proteinuria og hypertension efter 20 ugers svangerskab karakteriserer præeklampsiets syndrom. Epileptiske anfald og denne præeklamptiske triade omfatter syndromet af eclampsia. At definere termerne preeklampsi og eclampsia på denne måde forenkler en kompleks lidelse.

Vigtige og almindelige manifestationer, såsom leverblødning, dissemineret intravaskulær koagulation Abruptio placentae, lungeødem, papilledema, oliguria, hyperrefleksi, hallucinationer og blindhed i hovedpine synes relativt forsømte i denne definition. Lejlighedsvis kan eclamptiske anfald forudgå den kliniske triade af præeklampsi.

Preeklampsi udvikles i ca. 4-8% af graviditeterne i potentielle studier. Eclampsia tegner sig for næsten halvdelen af ​​de intrakraniale blødninger og næsten halvdelen af ​​cerebrale infarkter i graviditeten og Puerperium på franske hospitaler. I USA er tallene henholdsvis lavere, henholdsvis 14% og 24%.

Vi mangler en specifik laboratorietest for denne lidelse, og forståelsen af ​​patogenesen forbliver ufuldstændig. Genetikere har tilknyttet præeklampsi med en molekylær variant af angiotensinogen genet og foreslår en mulig genetisk prædisposition.

Nogle forfattere Postulater, der beskadiger fosterskaderne (f. Eks. Placentation), kan frigive produkter, der er giftige for endotelet, forårsager diffus vasospasme og orgelskader. Ingen af ​​disse teorier forklarer på tilfredsstillende vis tendensen til præeklampsi eller eclampsia for at påvirke primært unge Primagravid kvinder.

Betingelser, der anses for at placere kvinder med øget risiko for præeklampsi, omfatter multifetal gestationer, tidligere præeklampsi, insulinbehandlet diabetes mellitus og kronisk hypertension.

Ved obduktion er der cerebralt ødem, hypertensiver Encephalopathy Subarachnoid, sub cortical og Petechial blødninger og infarkt af flere områder af hjernen og hjernestammen.

De occipitale lobes, parietallober og vandhuller skader mest nemt. Selv om nogen af ​​disse læsioner kan forårsage anfald, kan patienten ikke falde. Denne observation han førte til kritik for, at definitionen af ​​eclampsia udelukkende på grundlag af et anfald er for restriktive.

To teorier konkurrerer om at forklare genesis af cerebral sygdom. Forhøjet blodtryk kan overvinde beskyttelse, som normalt tilvejebringes af den prækapillære arteriolære sphincter. Tab af autoregulering fører derefter til brud på skrøbelige kapillærer, hvilket resulterer i ringblødninger og trombose. Alternativt kan diffus cerebral endoteldysfunktion udfælde generaliseret cerebral vasospasme, der producerer den samme patologi.

Størrelsen af ​​forhøjet blodtryk og mængden af ​​proteinuria definerer alvorlig præeklampsi. Ca. 4-14% af præeklamptiske graviditeter udvikler et syndrom kaldet HELLP - et akronym for hæmolyse, forhøjede leverenzymer og lave blodplader.

HELLP syndrom er blevet betragtet som en form for alvorlig præeklampsi med høj frekvens af moder- og fosterskader. Patienter klager over utilpashed, kvalme, højre øvre kvadrant smerte og opkastning. Sommetider præsenterer HELLP syndrom uden præeklampsiets triad og betragtes som en adskillelig klinisk enhed.

Almindelig terapi til præeklampsi involverer forventende behandling og antihypertensive medicin. Et systolisk tryk på over 169 mm Hg eller et diastolisk tryk på over 109 mm Hg betragtes som alvorligt.

En gennemgang af verdenslitteraturen om terapi fandt støtte til behandling af alvorlig hypertension med hydralazin, labetalol eller nifedipin. For mildere hypertension (systolisk tryk> 140 mm Hg eller diastolisk tryk på 90 mm Hg) betragtes methyldopa som førstebehandling, og labetalol, pindolol, oxprenolol og nifedipin er andenbehandling.

Alvorlig præeklampsi, eclampsia eller HELLP syndrom kræver en endelig behandling. Alle svangerskabsprodukter skal fjernes fra livmoderen ved vaginal eller kejsersnit. Almindeligvis leveres kvinder inden for 24-48 timer efter præsentationen.

Parenteralt magnesiumsulfat anvendes i vid udstrækning til behandling af symptomer på alvorlig præeklampsi under afventning af levering. I et stort klinisk forsøg blev kvinder, der præsenterede til levering med graviditetsinduceret hypertension, givet enten phenytoin eller magnesiumsulfat.

Blandt kvinderne, der fik magnesium, udviklede færre anfald (Lucas et al., 1995) (13). I en separat analyse af kvinder med eclampsia reducerede magnesiumsulfat tilbagevendende konvulsioner bedre end regimer med enten diazepam eller phenytoin (Eclampsia Trial Collaborative Group 1995) (14). Handlingsmekanismen forbliver uklar.

Den mest sammenhængende teori antyder, at magnesiumsulfat påvirker patogenesen af ​​cerebral sygdom, der resulterer i anfald, snarere end at fungere som alle antikonvulsive stoffer selv. Normalt fortsættes lægemidlet i en dag efter fødslen. Antiepileptiske midler, der almindeligvis anvendes til forebyggelse og bekæmpelse af eclamptiske anfald, omfatter barbiturater, phenytoin og benzodiazepiner.

For nogle kvinder kan trombocytopenisk purpura og hæmolytisk uremisk syndrom overlappe eller komplicere toxæmi og HELLP syndrom. Død og alvorlig rieurologisk sygdom er almindelig. Der kan være forbedret overlevelse ved anvendelse af plasmotransfusion og plasmaferes.

Lavdosisapirin til forebyggelse af eclampsia var effektiv i små forsøg, men større undersøgelser af kvinder med høj risiko for præeklampsi viste ingen fordel for aspirin 60 mg taget dagligt (Caritis et al. 1998) (15). Nogle forskere hævder, at kombinationen af ​​aspirin med ketanserin, en selektiv serotonin-2-receptorblokerer, kan forhindre præeklampsi hos kvinder med hypertension diagnosticeret inden 20 ugers svangerskab (Steyn og Odendaal 1997) (16).