Feber af ukendt oprindelse: En tæt visning

Feber af ukendt oprindelse: En tæt visning - af Anurag Rohtagi, Malini Kulshrestha, Vibhor Parsasani!

Introduktion:

Feber er en almindelig manifestation af en sygdom, og dens diagnose kræver mønstergenkendelse. Nogle gang kliniske træk er få, subtile eller utilstrækkelige til at karakterisere en sygdom eller en gruppe af sygdomme; Sådanne tilfælde med feber er grupperet under feber af ukendt oprindelse (FUG). FUO er en sand diagnostisk udfordring for en læge og kræver en grundig og logisk tilgang.

Beeson og Petersdorf etablerede den klassiske definition af FUO, som omfattede følgende:

(1) En sygdom på mere end 3 ugers varighed.

(2) Dokumenteret feber ved flere lejligheder højere end 101 ° F.

(3) Manglende specifik diagnose efter en uges undersøgelsesarbejde i patienten.

For nylig er FUO blevet klassificeret i klassisk, neutropenisk og hiv-associeret (beskrevet i tabel 1).

Største årsager til feber af ukendt oprindelse:

Hovedårsagerne til FUO (tabel 2) omfatter infektioner (både lokaliseret og generaliseret), neoplastisk sygdom, bindevævssygdomme og endokrine sygdomme. De tre vigtigste årsager omfatter infektion, malignitet og autoimmune lidelser. En ukendt ætiologi efter omfattende undersøgelser varierer fra 7-40 procent i forskellige serier (tabel 3).

Infektioner er almindeligste årsag til FUO i udviklingslande; i modsætning til den vestlige verden, hvor neoplasma og bindevæv er mere hyppige. Blandt infektioner er tuberkulose den førende årsag til FUO over hele verden.

I undersøgelser fra Indien (Handa et al.) Og i vores opsætning er også kryptogen TB den mest almindelige årsag; få undersøgelser rapporterer enterisk feber som den hyppigste etiologi efterfulgt af malaria og tuberkulose (Jung et al.). I vestlige lande er svampe og virale (CMV) etiologier hyppigere forekommende infektioner, som skyldes FUO.

Blandt neoplasmer er lymfom den mest almindelige tumor, der forårsager FUO, især mere avancerede og histologisk aggressive sygdomsformer. Renalcellekarcinom er den hyppigste faste tumor, der fremlægges som FUO. Atriale myxomer og visse leukæmier (subleukemisk / aleukæmisk sort) kan forekomme med FUO. Resultater fra serie FUO fra vest og fra vores opsætning er sammenlignelige i denne henseende.

Bindevævsforstyrrelser, der oftest opstår som årsag til FUO, er Still's sygdom hos unge patienter og tidsmæssig arteritis / polymyalgi rheumatica hos ældre. Faktisk feber og selvinduceret infektion bør antages, når det kliniske syndrom ikke svarer til en kendt sygdom. Kliniske spor indbefatter høj temperatur uden takykardi eller hudvarme, usædvanligt febermønster (f.eks. Meget kort spids eller tab af aftenstigning) og fravær af feber, når observatøren er til stede.

Bedrag ved termometermanipulation og termometerskifte er mindre almindelig, når kviksølvpæretermometre erstattes med hurtige elektroniske termometre. En anden mekanisme kan være surreptitiv indtagelse af feber forårsager medicin.

Sande selvinduserede infektioner er også blevet rapporteret ved at injicere inficerede legemsvæsker eller andre forurenende stoffer, der resulterer i sygdomme præget af uforklarlig poly mikrobiell bakterie eller serielle episoder af bakteriæmi ved forskellige patogener eller tilbagevendende bløddelsinfektioner. Disse patienter er mere tilbøjelige til at være kvinder og har ofte medicinsk, sygepleje eller paramedicinsk baggrund.

Narkotikabekæmpelse:

Kliniske egenskaber er ikke særprægede. Febermønstre er forskelligartede, rystelser kan forekomme i omkring halvdelen af ​​tilfældene, udslæt og eosinofili er sjældne. Almindeligvis forløber der flere uger mellem påbegyndelse af lægemiddel og udbrud af feber.

Når det forårsagende lægemiddel er stoppet, feber næsten altid m to dage. Listen over implicitte lægemidler er langvarig og indeholder nogle almindelige lægemidler til behandling af feber (dvs. aspirin, NSAID-antibiotika). Diagnose er måske svært, når infektionen er superpålagt af lægemiddelinduceret feber, f.eks. Administration af INH til tuberkulose og vancomycin for formodet bakterieæmi.

Der er en drastisk ændring i febermønster, parametre af primær sygdom og konstitutionelle træk efter initiering af et givet lægemiddel. Tidligere feberhistorie ved eksponering for stoffet i en given patient er næsten diagnostisk.

Tilgang til et tilfælde af FUO:

Evalueringen af ​​FUO kræver en omhyggelig og logisk tilgang, men ingen ensartet algoritme (figur 1) kan gives. For at kunne udføre diagnosen skal gentagen historie og fysisk undersøgelse udføres serielt.

Årsagerne til FUO er som regel kendte lidelser med usædvanlige præsentationer snarere end sjældne sygdomme. Af og til kan manglende udnyttelse af fakta om historie, undersøgelse og rutinemæssig laboratorietest korrekt, forsinkelse m, bestilling af passende tests og fejlfortolkning af testresultater bidrage til manglende diagnose.

Dokumentation af feber og observation af febermønster:

Historie:

En grundig historie er vigtig, dette bør indeholde oplysninger om tidligere medicinske problemer og medicin, kirurgiske indgreb, rejser, eksponering for dyr, miljømidler og toksiner, familieforstyrrelser, alkoholindtagelse.

Fysisk undersøgelse:

Udover detaljeret første undersøgelse er daglig undersøgelse af hud, øjne, negle, lymfeknuder hjerte og mave obligatoriske. De specifikke resultater, der har ført til diagnose af FUO er talrige f.eks. Udvidelse af skjoldbruskkirtlen (thyroiditis), parodontal abscess, fortykkede tidsmæssige arterier, hjertemorsk der ændres med position mv

Karakteristiske kliniske egenskaber:

Febermønster af malaria, babesiose, cyklisk neutropeni og hogdkins lymfom er karakteristisk.

Relativ bradykardi ses med tyfusfeber, legionærens sygdom, psittacosis, leptospirose, brucellose, subakut nekrotiserende lymfadenitis, neoplasma, narkotikabekæmpelse og fejlagtig feber.

Respons på NSAID'er kan ses i visse neoplasmer og bindevævssygdomme.

Den generalisering, at FUO af langvarig varighed er usandsynligt at skyldes infektion er ret pålidelig, men gælder for få patienter.

Laboratorieundersøgelser:

Den indledende laboratorieevaluering for de fleste patienter med FUO bør omfatte et komplet blodtal med differentieret urinanalyse / urinkultur, blodkulturer, (sputum, CSF, afføring af afføring hvor det er nødvendigt) leverfunktionstest. Tuberkulinprøve bør udføres i alle tilfælde.

Hvis det er negativt, skal testene gentages om to uger, vil 80-90% patienter med miliær tuberkulose være positive til første eller anden styrke PPD, men en negativ test bør ikke forhindre yderligere evaluering af tuberkulose. Akutfasereaktanter (ESR, CRP, fibrinogen, haptoglobulin etc.) er uspecifikke og sjældent anvendelige.

Serologi hjælper sjældent undtagen for at bekræfte diagnosen foreslået af andre fund. Overvej indefrysning af serum til mulig titerprøvning af et middel isoleret senere.

Imaging:

Patienten skal have en brystrøntgenstråle, som er et værdifuldt værktøj til både intrathoracisk og intrabdominal patologi. Andre relevante stråler kan udføres f.eks. Røntgenpenn, røntgenstråler osv.

Ultra lyd (US) er en simpel bedside, billig procedure, som er særlig nyttig til mave-, bækkenbetingelser, ved at detektere minimal organomegali, enhver forskel i ekkotextur og undersøgelse af retroperitoneale lymfeknuder og masser utilgængelige for klinisk palpation.

Når det kombineres med perkutane biopsier eller aspiration, kliniseres ofte diagnosen. Men USA har nogle begrænsninger som inter observator variabilitet eller dårlig akustisk vindue især til retroperitoneal masser. CT-scan reducerer denne observatørvariation ved at standardisere vævstætheden og vinduebredden ved hjælp af Hounsfield-indekset. Abdominal CT-scanning er blevet et stort fremskridt i påvisningen af ​​intrabdommal patologi.

Dette kan være en givende test for alle tilfælde af FUO, selv i dem, hvor der ikke findes funktioner, der tyder på abdominal patologi eller tegn på sygdom andetsteds. Men det opretter sjældent en endelig diagnose, men det hjælper med at lokalisere unormalt væv.

Dette hjælper i sidste instans lægen til at identificere stedet, hvor biopsier eller aspiration kan udføres. Flere overdele som kraniet og brystet, som er ultra lyd tætte, kan let scannes. En CT kan være nyttig ved diagnosticering af tilstande, der ikke er afbildet ved rutinemæssige stråler, dvs. presakral, paraspinal, epidural, perinephric og sub-membranabcesser.

MR giver en højere opløsning end CT, men er dyr og bør kun anvendes i tilfælde af FUO dømmende.

Ekkokardiografi er obligatorisk i alle tilfælde af FUO, især når der er et højt indeks for mistanke om SABE. Det afslører ofte verrucous endokarditis, myxomer, perikardiale effusioner og klinisk uigenkendte shunts, som alle kan være stedet for SABE. Adventen af ​​TEE har forbedret dets nytteværdi.

Nuclear Imaging undersøgelser er et vigtigt supplement til andre nuværende anvendte modaliteter i evalueringen af ​​patienter med feber af ukendt oprindelse. Knogleskanning udført med technetiummærkede phosphonatmidler kan identificere osteomyelitis, når ren radiografi fejler og kan afsløre steder med ledbetændelse eller ususpiceret osseøs tumormetastase.

Indium-mærkede autologe leukocytter lokaliseres ved steder med inflammation på samme måde som umærkede leukocytter. Galliumcitrat akkumuleres i områder af inflammation og i nogle tumorer, især lymfomer. I de fleste tilfælde bruges scintigrafi bedst til at bestemme placeringen af ​​en læsion frem for at specifikt identificere den patologiske proces.

Gallium 67 Scan:

Positive resultater er også blevet noteret med sarcoidose, lokaliseret castlemans sygdom, thyroiditis og gigantisk arteritis. Begrænsninger omfatter falske negative resultater i sekundært inficerede læsioner og vanskeligheder med at detektere miltabscesserne på grund af høj baggrundsoptagelse i milten.

Indium111 Scan:

Leukocytter fra patienten høstes, mærkes in vitro og injiceres derefter igen processen kræver 1-2 timer. Scanning finder sted 24 timer senere. Homologe donor leukocytter bør anvendes til neutropeniske patienter.

Fordele:

Det er meget specifikt (98%) for infektion (i modsætning til gallium). Det er også meget følsomt for en abdominal infektionskilde. Hos patienter med feber af ukendt oprindelse er total kropsbildning fordelagtig sammenlignet med CT-scan eller ultralyd. Preliminær billeddannelse så tidligt som 4 timer er mulig, men mindre følsom (30-50% af abscesserne detekteres efter 24 timer).

Ulemper:

24-timers forsinket billeddannelse kan begrænse dets anvendelighed hos kritisk syge patienter. Falskegative scanninger forekommer med antibiotikabehandling eller ved kronisk infektion. Perihepatisk eller miltinfektion kan savnes på grund af normal leukocytophopning i disse organer; Lever og milt scan er nødvendig supplerende i denne situation.

False-positive scanninger forekommer med slugte leukocytter, blødning, indvellende rør og katetre, kirurgisk opslæmning af huden og tarmaktivitet på grund af inflammatoriske processer. Pulmonal optagelse er uspecifik og har lav prædiktiv værdi for infektion. Patienterne skal kunne holde stille under relativt lange opkøbstider (5-10 minutter).

Kontraindikationer og risici:

Det er kontraindiceret under graviditet på grund af faren for ioniserende stråling til fosteret. Det indebærer at give en høj strålingsdosis til milt også.

111-mærket polyklonalt humant IgG-scintigrafi:

Anvendelsen af ​​scintigrafi med indium Ill-mærket polyklonalt humant IgG scintigrafi blev vurderet af Kleijn og Ovn hos patienter med feber af ukendt oprindelse, der opfyldte kriterierne for temperatur på 38, 3 grader C eller mere i mindst 3 uger og ingen diagnose i løbet af 1 uge af indlæggelse af hospitalet.

Blandt 24 patienter med feber af ukendt oprindelse havde 13 patienter fokal 111In-IgG-akkumulering. I ni (38 procent) af dem førte det positive 111In-IgG scintigram til den endelige diagnose; i de øvrige fire patienter (17 procent) var de scintigrafiske fund ikke nyttige.

I de 11 patienter med negative 111In-IgG-scanninger producerede omfattende diagnostisk arbejde ingen infektion som den endelige diagnose hos ni patienter (38 procent), en havde en bryst i en nyrecyst, der blev påvist flere måneder senere, og i den anden Feberårsagen var en inficeret intravenøs linje.

Den generelle følsomhed og specificitet af 111In-IgG scintigrafi var henholdsvis 81 pct. Og 69 pct. Den positive forudsigelsesværdi var 69 pct., Og den negative forudsigelsesværdi var 82 pct. Således øgede en positiv scan sandsynligheden for at finde årsagen til feberen, og en negativ scan udelukket en inflammatorisk komponent med høj grad af sikkerhed.

Invasive Procedurer:

Udbyttet af leverbiopsi og knoglemarv uden laboratorieabnormaliteter for at foreslå underliggende patologi har kun vist sig at være diagnostisk i 15% af tilfældene. Diagnose i færre end halvdelen af ​​tilfælde af FUO er resultatet af ekskisional biopsi, nålbiopsi eller laprotomi.

Udbyttet er bedre, når biopsier gøres under CT vejledning eller samtidig gør en laprotomi. Eksplorativ laprotomi i fravær af lokaliserende træk er usædvanlig i disse dage, og et mindre traumatisk alternativ er laproskopi.

Behandling af patienter med FUO:

Hvis der er en høj klinisk mistanke uden andre positive undersøgelser, er et terapeutisk forsøg indikeret fx chloroquin i de endemiske områder for malaria; anti-tuberkulære lægemidler ved høj klinisk mistanke om tuberkulose.

Hvis hele arbejdet er negativt, er kliniske træk ikke karakteristiske for at afgrænse en specifik sygdom, da acetaminophen eller aspirin gives i maksimale doser. Hvis feber fortsætter, kan Ibuprofen eller Indomethacin blive forsøgt, og en grundig reevaluering anbefales regelmæssigt hver 4-6 måneder.