Diagnose af tuberkulose: Et uoverkommeligt problem

Diagnose af tuberkulose, et uoverkommeligt problem / Atul Goel, Arti Bhatia, Renu Dutta, Chintamani, Shaji Thomas

Denne artikel giver et overblik over diagnose af tuberklose som et uoverkommeligt problem.

Introduktion:

I år vil flere mennesker dø af TB end i noget andet år i historien. TB dræber flere unge og voksne end nogen anden smitsom sygdom. I år vil to til tre millioner mennesker dø af TB. Næsten alle TB dødsfald er forebygges. Dette er muligt med effektiv kemoterapi, som er nært forbundet med at opnå en ordentlig diagnose.

Selvom guldstandard til diagnosticering af TB er demonstration af AFB ved kultur- eller smear-undersøgelse, er dette kun muligt i meget få tilfælde af især ekstra-pulmonal tuberkulose. Selv med pulmonal tuberkulose, skal en kliniker undertiden stole på sin evne snarere end en positiv rapport på trods af tilgængeligheden af nyere teknikker, hvoraf de fleste har været skuffende og uegnede til rutinemæssig klinisk brug.

Således slutter man med at starte anti-tuberkulær kemoterapi, næsten empirisk baseret på en lang række fund, der endog ikke er relateret til den faktiske demonstration af AFB. Det er rimeligt at tænke, om vi kan udtænke kriterier for diagnose af TB med en rimelig grad af nøjagtighed (som bestemt, sandsynlig eller usandsynlig) for at ændre kriterier for ATT fra empirisk til objektiv.

Dette emne, som er et resultat af forskellige meninger fra forskellige felter (medicin, patologi, mikrobiologi og kirurgi), vil se på problemet med diagnose af tuberkulose, især af den ekstra pulmonale sort. Hver deltager blev kun præsenteret med et sæt spørgsmål som et sæt retningslinjer for udarbejdelse af sin mening i den efterfølgende diskussion.

En læge synspunkt:

Spørgsmålene?

(a) Som læge, hvilke typer tuberkulose oplever du bortset fra lungetuberkulose?

(b) I hvor mange af dine tilfælde af forskellige former for tuberkulose isolerer du AFB (direkte smøring og kultur)?

(d) Hvad er grundlaget for behandlingen i sådanne tilfælde?

(e) Kan dette grundlag bruges til at udvikle et scoringssystem til diagnosticering af lungetuberkulose?

Det vil ikke være ukorrekt at sige, at TB nok er brød og smør fra enhver familielæge, og fra i dag er det ikke begrænset til de fattige og de underernærede. Det påvirker også de velnærede og de rige, og her er manifestationerne forskellige fra det vi har kendt hidtil.

Dette er også den gruppe, der lider af atypiske ekstra-pulmonale tilfælde, hvilket kan være vanskeligt at diagnosticere. Eksempler på sådanne tilfælde vil omfatte FUG (feber af ukendt oprindelse), knogle og leddets tuberkulose, CNS tuberkulose, perikardial tuberkulose, buk tuberkulose, genital tuberkulose, for blot at nævne nogle få.

I disse typer af tuberkulose, selv i de bedste af centre, er isolationsraten ekstremt lav. Dette ville sandsynligvis ikke have betydning i et udviklet land, hvor TB udgør en meget lille del af sygdomstilstandene, men det er af stor bekymring for os, fordi manglende objektive kriterier skaber problemer. På den ene side kan det forsinke behandlingen af behandlingen i et ægte tilfælde samtidig; det kan føre til overbehandling. Jeg føler mig personligt, at det ikke er ude af sted at forsøge at udnytte det store kliniske materiale som

Fra en patologs synspunkt:

Spørgsmålene?

(a) Hvor ofte får du tuberkulose i patologiske prøver?

(b) Hvor mange af sådanne prøver viser faktisk Acid Rapid Bacilli?

(d) Hvor ofte rapporterer du tuberkulose positivt uden demonstration af AFB?

(e) Tror du det er nødvendigt eller korrekt at vente på demonstration af AFB for en sygdom som TB, hvilket kan forårsage udbredt og uoprettelig ødelæggelse, hvilket ofte skyldes en immunreaktion snarere end AFB?

(f) Kan vi udvikle et alternativ til demonstration af AFB patologisk, baseret på et scoringssystem til forskellige fund af histopatologi i henhold til deres relative betydning og specificitet?

(g) Hvis ja, kan du foreslå et sådant scoringssystem til patologiske fund?

"Kaptajnen for alle disse dødens mænd" forbliver en titel egnet til tuberkulose. Denne sygdom er stadig den største enkeltmorder, en tredjedel af verdens befolkning er smittet. Klinisk er lungetuberkulose den almindelige form for sygdom, der opstår. Patologen ser imidlertid hovedsagelig ekstra lungesygdom, dvs. cytologiske prøver såsom eksfoliativ og fin nål-aspirationscytologi og kirurgisk udøvet væv.

I ca. 18 procent af de cytologiske aspirater er diagnosen tilbydes tuberkulose eller tyder på sygdommen. Det mest almindelige involveringssted er lymfeknudepunktet. Andre steder omfatter ben og led, bukmasser, hud og epididymis. Femogtyve procent af effusions-pleural / peritoneal er fra patienter med tuberkulose.

Ved kirurgisk patologi har kun ca. 2 procent af det sendte væv en tuberkuløs etiologi. Blandt disse intestinale tuberkulose er hyppigst. Andre steder er knogle, hud, lymfeknude og endometrium. Vævssvar i cytologi og histopatologi er sammenlignelige. Tuberkuløs lymfadenitis illustrerer bedst de morfologiske mønstre set.

Tre typer vævsreaktionsmønstre ses:

(1) Overvejende granulomatøs inflammation i en reaktiv baggrund,

(2) granulomer med nekrose og

(3) Nekrose alene.

Højere AFB-positivitet ses i cytopatologi end i histopatologi. Mønster 1 viser sjældent AFB-positivitet Granulomer med nekrose [mønster 2] og nekrose alene [mønster3] viser høj AFB-positivitet på op til syvoghalv procent. Nekrotiske udslæt [mønster 3], som er AFB-negative, skal underkastes kulturstudier.

En diagnose, der tyder på tuberkulose, er lavet i fravær af AFB, når de morfologiske mønstre ses 1 eller 2. Graden af tillid øges i nærvær af AFB. Positiv AFB-farvning i histopatologi er mindre end 1 procent. Her laves en diagnose af tuberkulose ofte på basis af morfologiske mønstre alene.

Udelukkelsen af simulatorer såsom svampe- eller parasit sygdom sker også ved analyse af vævsreaktionsmønstre. Et positivt direkte udstrygning af sputum eller aspirat til AFB med passende resultater på patologi / klinisk præsentation / radiologisk billede kan tjene som et antageligt tegn på tuberkulose, som skal følges af behandling.

Direkte smear-undersøgelse kan ikke specifikt identificere AFB som patogen eller på anden måde. Derfor kan en endelig diagnose af tuberkulose kun ske ved isolering og identifikation af mykobakterier fra en klinisk prøve i dyrkning.

Konventionelle kulturmetoder kræver fra 4 til 8 uger til etablering af en diagnose. Andre teknikker til hurtig diagnose som direkte amplifikationstest kan give resultater i 5 til 6 timer. Den største ulempe ved sidstnævnte er et positivt resultat, selvom mykobakterierne er uigennemtrængelige, ublu omkostninger og gennemførlighed kun i tertiære plejecentre.

Femogtreds procent af patienter med direkte udstødninger, der er negative for AFB, vil sandsynligvis være kulturpositive. Atypiske mykobakterier kan også identificeres ved kulturen; i en undersøgelse blev disse set hos 6% af de immunkompetente patienter.

Isolationen af M. tuberculosis efter kultur er guldstandarden til diagnose af tuberkulose, men det er usandsynligt, at enkelheden ved direkte smøring af AFB i sputum, FNA eller kirurgisk materiale ved adgang til lægehjælp ikke overskrides af kultur eller anden sofistikeret teknik.

Mikrobiolog og diagnose af tuberkulose:

Spørgsmålene?

(a) Hvor mange af de sputumprøver du modtager viser eller vokser AFB?

b) Bortset fra sputum, hvor ofte viser du eller vokser AFB fra andre prøver du modtager?

(d) Tror du tilgængeligheden af Bactec-systemet vil forbedre kultursatsen for AFB?

(e) Tror du som en mikrobiolog, at TB bør og kan diagnosticeres uden demonstration af AFB?

(f) Er du opmærksom på, hvor mange af dine tilfælde, der er negative for AFB behandlet som tuberkulose af læger?

(g) Tror du, at med bedre sammenhængskraft kan det være muligt at udvikle et scoringssystem til at lette diagnosen af TB i mangel af AFB?

Afdelingen for mikrobiologi modtager ca. 6000 prøver fra mistænkte tilfælde af lungetuberkulose tilhørende alle aldersgrupper. Omkring 75 procent af disse prøver fra pulmonale tuberkulosegruppe består af sputum, gastrisk aspirat, pleurvæske og bronko-alveolær lavage, deres fordeling er henholdsvis 85, 10, 3 og 2 procent.

Næsten alle gastriske aspirater tilhører den pædiatriske aldersgruppe, hvor som sputumprøver er fra unge og voksne patienter. Ca. 15 procent af sputumprøverne sendt til laboratoriet demonstrerer og / eller vokser AFB ved konventionel smear (ZN stain) og kultur (vækst på LJ medium) undersøgelse.

De resterende 25 procent prøver fra formodede tilfælde af ekstra-pulmonal tuberkulose består af endometriale biopsier (60%), pus (20%), urin (10%), ascitisk væske (7%) og få prøver hver af lymfeknuder aspirat, hudbiopsi, CSF, perikardial væske, knoglemarv og sæd tegner sig for de resterende 3 procent.

AFB'en demonstreres og / eller dyrkes ved konventionelle metoder i ca. 7-15% af disse prøver, f.eks. I pus (15%), endometrisk biopsi (7%), ascitisk væske (8%), urin (5%), lymfe node aspirat (20%) og lejlighedsvis i de resterende prøver. Den anbefalede fortolkning og måder at rapportere udsmid af en mikrobiolog er angivet nedenfor (tabel 1).

Den hurtige radiometriske måling af bakteriel vækst forbliver provinsen af nogle få privilegerede centre. Væksten registreres i 2-12 dage ved at måle mængden af radioisotop-mærket CO ₂ frigivet under vækst og metabolisme af mycobakterier, der er til stede i det flydende medium. Det er en meget følsom teknik og ved at tilføje yderligere tests til den for hurtig bekræftelse af isolater for M. Tuberculosis, er specificiteten også blevet øget markant.

Det har dog sine iboende ulemper, nemlig kostbar instrumentering og vedligeholdelse, manglende evne til at observere koloni morfologi og påvisning af blandede kulturer, overvækst af forurenende stoffer, behov for bortskaffelse af radioaktive materialer og omfattende brug af nåle. Generelt er kulturteknikkerne (konventionelle og radiometriske) mere følsomme sammenlignet med smear-undersøgelse. Kulturerne kan opdage så få som 10-100 organismer pr. Ml prøve, mens der kræves 5000-10.000 organismer pr. Ml sputum ved smøring.

Guldstandarden for diagnosticering af bekræftet tuberkulose er ved demonstration af AFB i smear og / eller kultur. Dette ville ikke kun gøre det muligt at bekræfte diagnosen, men også kulturen og følsomheden ville hjælpe med at demonstrere modstandsmønsteret. Imidlertid bør de sandsynlige eller formodede tilfælde altid behandles af klinikeren i henhold til klinisk vurdering og støttende undersøgelser.

Hvad kirurgen tænker og gør?

Spørgsmålene?

(a) Hvad er de typer af tuberkulose, som du som kirurg får oftest at se?

(b) Hvor ofte spiller du en aktiv kirurgisk rolle i diagnosen tuberkulose og i hvilke typer sygdomme?

c) Er der perioperative fund, der kan hjælpe med at diagnosticere tuberkulose positivt og med tillid?

(d) Tror du, at sådanne perioperative fund kan formuleres i et scoringssystem, der kan anvendes til diagnosen tuberkulose?

(e) Tror du, at en kirurg kan spille en mere aktiv rolle i diagnosen og styringen af tuberkulose og på hvilken måde?

Udtalelse 1:

Selvom tuberkulose præsenterer i alle forklæder, omfatter de typer, som en kirurg ofte oplever, abdominal (herunder genitourinary), lymfeknude tuberkulose, ano-rectal sort eller præsentation i form af klumper og masser. Kirurgen bliver normalt involveret ved et uheld i nødstilfælde, hvor han snuble over en operativ eller en klinisk overraskelse.

Da konventionel diagnose af tuberkulose er etableret efter at have fået nogle histologiske / cytologiske eller bakteriologiske beviser, er en kirurg undertiden involveret for at samle prøven fra nogle tilgængelige steder. Dette kunne være i form af en diagnostisk kirurgisk procedure som diagnostisk laparoskopi eller laparotomi og excision / incision biopsi, hvor FNAC er af afgørende betydning.

Scenariet er anderledes i de to situationer, der er beskrevet ovenfor. I nødstilfælde er det normalt en række forskellige abdominal TB, som en kirurg møder i form af intestinal obstruktion eller perforering med eller uden peritoneal involvering.

I mangel af histologiske, cytologiske eller bakteriologiske beviser bidrager bruttoudseendet af berørt indvolde, andre peroperative fund og frem for alt grad af mistanker ud over kirurgens intuition til diagnosen. Dette spiller igen en væsentlig rolle i beslutningen om typen og omfanget af operationen.

Det; alderdomspraksis for at blive båret af ideen om, at tuberkulose, der er et tredje verdens stigma, er årsagen, medmindre det påvises ellers, får patienten til at betale dyrt. På trods af visse indlysende brutto tuberkulære træk er følsomheden af denne "grove udseende diagnostiske tilgang" " Er variabel, subjektiv og behov standardisering.

Kopibogfunden af tuberkulær mave indbefatter små multifunktionelle strenge, tværgående sår, mesenterisk lymfadenopati, ud over at peritoneumet er studded med flere tuberkler og tilstedeværelse af ascitisk væske mv. Listen er lang og på et givet tidspunkt kun nogle af Disse funktioner kan findes for at tilfredsstille vores kliniske nysgerrighed.

Også den ældgamle tro på, at det altid er en enkelt patologi, der skal forklare hele det kliniske billede, har lettet os mange gange med tuberkulose, der ledsager den største sygdom. Dette sker meget ofte med maligniteter, når tuberkulose kan forvirre det kliniske billede.

Tuberkulose er en stor efterligning skal have været grunden til den stive protokol om obligatorisk demonstration af AFB før mærkning af en patient tuberkulær. Efter at have nævnt det, er det ganske velkendt, at demonstration af AFB kun er mulig i kun 5 til 40 procent af sagerne (dette inkluderer forsøg udført i Indien og i udlandet).

Et flertal af disse tilfælde var af lungetyper, hvor som det er mulighederne højere. Med den nylige epidemi af hiv-infektioner er det den ekstra-pulmonale type, som er kommet tilbage med hævn, og kirurgen oplever normalt denne variation. Demonstration af AFB er normalt ikke mulig, selv om det kan være ønskeligt.

Preoperativ diagnose er kun mulig i 40-50 procent af tilfældene, selv i vores land, hvor sygdommen er omkring. Undersøgelser som PGR eller polymerasekædereaktion, selv om det er rimeligt følsomme, har begrænsninger af omkostninger og falske aflæsninger, når patienten har taget ATT, selv i en uge.

Derfor er diagnosen af tuberkulose ved de fleste tilfælde baseret på kliniske træk, nogle hæmatologiske undersøgelser, radiologiske undersøgelser, det være sig røntgenkiste (selv om positiviteten i ekstra lungformularer kan være mindre end 25%), bariumkontrastundersøgelser og cytologisk (FNAC ), histologiske eller sjældent bakteriologiske fund ud over den kliniske mistanke hos behandlende kirurg. På et givet tidspunkt i en patient med tuberkulose er det sjældent at finde alle undersøgelser af afgørende betydning.

En kirurg kan spille en meget aktiv diagnostisk rolle i situationer, hvor diagnosen ikke er klinisk indlysende. Scenen ændrer sig hurtigt med diagnostisk laparoskopi og andre minimalt invasive diagnostiske modaliteter, der erstatter diagnostisk laparotomi mv .; dermed reducerer sygdommen signifikant.

De typiske laparoskopiske fund observeret i peritoneal og andre former for abdominal tuberkulose er taget som bevis nok til at starte ATT i afventning af ankomsten af histologisk rapport. Resultaterne er stort set standardiserede.

Begreber som "empirisk terapi" eller terapeutisk undersøgelse kan lyde meget uforskammet og bør ideelt set erstattes af en ensartet eller standardiseret diagnostisk tilgang baseret på kliniske og operative fund i lyset af et højt mistankeindeks.

Dette bør tage højde for, hvor ofte en kirurg foretager forskellige observationer preoperativt per operativt og mens patienten er på kemoterapi. Dette kan tage form af et scoringssystem, som vil undgå det blindt givne terapeutiske forsøg, som har sine egne faldgruber.

Empirisk terapi ændrer sygdomsforløbet og derved forsinker diagnosen og forvirrer det histologiske billede, f.eks. Det kan omdanne et caseating granulom til en ikke-caseating, der gør differentialdiagnose fra Crohns sygdom mv. Vanskelig.

Nogle gange kan dette være årsagen til en dødelig forsinkelse. Men dette er kun den ene side af mønten for så vidt angår Indien; hvor i termer af en akut kliniker terapeutiske forsøg er et meget sikkert våben. Hele konceptet er baseret på den hårde virkelighed, at tuberkulose er rundt omkring os, men vi kan ikke demonstrere AFB som et bevis på sygdommen hos mere end halvdelen af patienterne.

Det er derfor obligatorisk at organisere hele diagnosticeringsmetoden til en slags scoring system, som vil omfatte alle aspekter af sygdomsprocessen og vigtigst af de brutto- og endoskopiske / laparoskopiske operative fund, hvilket letter en tidlig diagnose med sikkerhed og selvtillid. Dette ville ikke kun hjælpe med at starte behandlingen tidligt, men også skabe en ensartet protokol, når det kommer til diagnose og ledelse selv på niveau med en hjemmehørende læge, hvilket gør det "idiot proof" .

Udtalelse 2:

Problemer og problemer omkring diagnostik og behandling af tuberkuløs infektion og sygdom er mere komplekse end nogensinde. Diagnose af tuberkulose i forbindelse med atypiske og usædvanlige præsentationer og behandling af tuberkulose i forbindelse med grov underernæring, substandard medicin, multilægemiddelresistens og samtidig infektion med HIV kan være udfordrende.

De mest almindelige typer af tuberkuløs infektion, som kirurgen oplever, er tuberkuløs lymfadenitis, abdominal tuberkulose (tuberkulær enteritis og tuberkulær peritonitis) og genitourinær tuberkulose. HIV og TB, og MDR-TB er de andre udfordrende områder, som konfronterer kirurgen.

I TB lymfadenitis er en kirurgs rolle i diagnosen begrænset på grund af lymfeknudeens nemme adgang til FNAC. Meget lejlighedsvis vil der kræves en excisionsbiopsi, hvis en FNAC er utilstrækkelig, eller hvis hævelsen ikke forringes med anti-tuberkulær terapi. Det er dog tuberkulose i maven, som giver kirurgen den mest skræmmende udfordring. Dens uspecifikke symptomer og langvarige forløb går uopdaget i lange perioder, indtil de frembyder livstruende kirurgiske komplikationer.

Ikke-specifik mavesmerter, ændringer i tarmvaner (normalt kronisk steatorrhoic diarré), anoreksi, kvalme, opkastning, lavkvalitetsfeber og vægttab er nogle af de sædvanlige symptomer. Fysiske resultater er normalt fraværende i de tidlige stadier, og i fremskredne tilfælde kan der vises en ret lavere kvadrant abdominal masse, ascites eller distenderede tarmsløjfer.

Uden et højt misvisende indeks er diagnosen TB-mave vanskelig. Kliniske og radiografiske fund er generelt uspecifikke. Den endelige diagnose kræver identifikation af tuberkelbacillus i væv ved smøring eller kultur eller ved endelig histopatologi.

Laparotomi kan vise små tarmstrengninger (ofte flere), en ileocceal masse, fortykket inflammeret tarmvæg, flere serosale tuberkler, forstørrede og tilfældige lymfeknuder, tætte adhæsioner eller ascites. Mens intraoperative fund er yderst suggestive, vil kun histopatologi klinke diagnosen.

I betragtning af den høje forekomst af ekstra pulmonal TB i Indien har kirurgen ansvaret for at diagnosticere sådanne tilfælde tidligt og behandle dem aggressivt. Enhver patient med uspecifikke abdominale symptomer, især smerte og steatorrhoic diarré, der varer mere end to år og ikke reagerer på anti-amebisk behandling, bør stærkt mistænkes for at være tuberkulær, selv i mangel af lunge- eller systemiske symptomer.

En vigtig faktor, der komplicerer behandling i Indien, er den udbredte fattigdom og underernæring af den berørte befolkning, ikke kun nedsættelse af kroppens modstand mod infektionen, men også påvirkning af behandlingen.

Det store antal patienter med abdominal Koch's men uden lungelesioner rejser mistanken om, at smittet mælk er en vigtig kilde til infektion, især i betragtning af den totale mangel på veterinær screening af mælkebærende kvæg i Indien. Da gastrointestinal tuberkulose kan gå forud for diagnosen aids med så mange som 7 år, bør HIV-test gøres obligatorisk hos patienter med ekstra pulmonal TB. Der blev også stillet spørgsmål til en børnelæge, en radiolog og en bryst- og TB-specialist, og vi håber at få svar i løbet af paneldiskussionen.