Tilnærmelse til behandling af kronisk diarré

Tilnærmelse til behandling af kronisk diarré af Pankaj Tyagi, Gopal K Sachdev!

Indledning og definition:

Diarré defineres bedst som en øget likviditet eller nedsat konsistens af afføring, der normalt er forbundet med stigning i frekvens til mere end normalt. Da den normale aflæsningsfrekvens varierer mellem forskellige individer, er det svært at definere en øvre grænse for normal frekvens af afføring i den generelle befolkning. Akut diarré aftager sædvanligvis inden for 2-3 uger. Eventuel diarré, der varer mere end 3 uger, mærkes som kronisk diarré.

Patogenetiske mekanismer af diarré:

Da den vigtige abnormalitet af afføring i diarré er en stigning i vandindholdet i afføringen, er der altid en vis abnormitet enten ved absorption eller udskillelse af vand i tarmlumen. Normalt kommer 9 liter væske ind i GI-kanalen hver dag.

en. 2 l ved direkte indtagelse

b. 1 l som spyt

c. 2L som mavesaft

d. 4L som galde, bugspytkirtel og tyndtarm sekret.

Ved passage gennem tyndtarmen reabsorberes 4 til 5 liter væske i jejunum og 3 til 4 liter i ileum; 800 ml absorberes i tyktarm. Således udskilles ca. 200 ml / dag i fæces. En forøgelse i afføringens stød kan forekomme på grund af forstyrret funktion af enten små eller tyktarmen. Klinisk er det forholdsvis lettere at finde ud af, om diarréen har en lille eller stor tarm oprindelse. Derfor er det bedre at klassificere årsagerne til kronisk diarré på grund af dysfunktion af små eller store tarm.

Patofysiologi:

Lille tarm diarré:

De vigtige funktioner i tyndtarmen er:

en. Fordøjelse og absorption af næringsstoffer (proteiner, kulhydrater, lipider)

b. Absorption af vand og elektrolytter

Fordøjelse af mad, selvom forekommer i tyndtarmen, er hjulpet ved udskillelse af galde fra leveren og bugspytkirtlen sekret. Normalt består de integrerede processer af fordøjelse og absorption af en luminalfase, hvori fedtstoffer, proteiner og kulhydrater er hydrolyserede og solubiliserede, hovedsageligt ved bugspytkirtlen og biliære sekretioner; en anden eller slimhindefase, i hvilken terminal hydrolyse af kulhydrat og peptider forekommer, og fedtstoffer behandles og pakkes derefter til cellulær eksport; og endelig en fjernelsesfase, hvori absorberede næringsstoffer går ind i den vaskulære eller lymfatiske cirkulation.

De mekanismer, der kan føre til diarré på grund af unormaliteter i tarm er:

en. Overdreven osmotisk belastning i tarmen, der fører til overdreven væske i lumen

b. På grund af udskillelse af det isotoniske væske i tarmen

c. Øget motilitet i tarmen

d. Øget udstødning af væske i tarmen

Klinisk er det den første mekanisme, alene eller i kombination med andre mekanismer, der er ansvarlig for forekomsten af kronisk diarré med tyndtarm-oprindelse.

Stor tarm diarré:

De vigtige funktioner i stor tarm er:

en. Absorption af ekstra vand og elektrolytter fra luminale indhold, hvilket gør afføringen mere fast

b. Sekretion af slim der smører passage af afføring

Således er almindelige mekanismer for diarré med stor tarm oprindelse:

en. Mindsket absorption af vand og elektrolytter

b. Ændret bevægelighed

c. Overdreven udsivning af væske fra den betændte slimhinden i tyktarm

Diagnostisk tilgang til patienter:

Når man konfronteres med en patient af 'kronisk diarré', skal følgende spørgsmål besvares: A. Er diarré med små eller store tarmoprindelse?

De kliniske egenskaber, der er nyttige til at differentiere disse to typer diarré, er som følger:

B. Hvad er årsagen til små tarm diarré:

Når der er en organisk tarmsygdom, er malabsorption næsten altid til stede, hvilket resulterer i osmotisk diarré. Sammen med dette er der et element af hypersekretion og ændret bevægelighed.

I de fleste tarmsygdomme, der er forbundet med aktiv inflammation, er malabsorption den overvejende mekanisme, mens eksudation bidrager meget lidt til årsagen til diarré.

Udtrykket sekretorisk diarré refererer til diarré, der skyldes unormal iontransport i tarmepitelceller. Sekretorisk mekanisme virker hovedsagelig i akut diarré, formidlet af forskellige enterotoksiner.

Sjældent er der kronisk sekretorisk diarré, som kan medieres af:

en. Narkotika f.eks. Afføringsmidler, aminosahcylater anvendt til inflammatorisk tarmsygdom.

b. Galdesaltmalabsorption på grund af terminal ileal sygdom / dekonjugering i bakterielt overgrowtsyndrom.

c. Sjældent kan der være en hormonproducerende tumor, fx VlPoma, neuropeptider, inflammatoriske celleprodukter.

Den kliniske test, der kan skelne mellem osmotisk og sekretær diarré er, at fasting stopper den osmotiske diarré, mens sekretorisk diarré fortsætter. Også afføringen analyserer, at i osmotisk diaré er et osmotisk mellemrum, der er 2 × (Na + K) meget lavere end 290 mOsm \ kg, osmolaliteten af fækalvæsken, når den går ud af endetarmen. På den anden side i sekretorisk diarréstole kan osmolalitet hovedsageligt skyldes Na, K og ledsagende anioner, og det osmotiske hul er derfor lille.

Hos et lille antal patienter kan primær stigning i motilitet være ansvarlig for mild til moderat kronisk diarré, som normalt fortsætter i løbet af 48 timer. af faste. Unormal GI-motilitet er almindeligt holdt som en potentiel årsag til diarré. Unormal motilitet kan forårsage mild til moderat diarré (fækalvægte normalt mindre end 800 g / dag), som kan fortsætte i løbet af 48 timer. fastende periode.

Forøget motilitet resulterer sandsynligvis i diarré ved at drive bolus som væske hurtigt gennem tarmen og derved reducere kontakttiden for denne væske med absorberende epithelceller (en proces, der undertiden betegnes som "tarmshastighed").

Nogle kroniske diarrésygdomme, der muligvis eller sandsynligvis skyldes hovedsagelig eller delvist ved hypermotilitet, er:

en. hyperthyreoidisme

b. Diabetisk autonom neuropati

c. Postvagotomi og post-cholecystektomi

d. Ileal resektion

e. Medullær carcinom af skjoldbruskkirtlen

f. Malignt carcinoid syndrom

De to sidste årsager er meget ualmindelige, og i de andre årsager giver en god klinisk historie normalt diagnosen.

Hvad er årsagen til osmotisk diarré?

Malabsorptionssyndrom (MAS) er årsagen til osmotisk diarré i de fleste tilfælde (bortset fra kronisk misbrug af osmotiske afføringsmidler). Malabsorptionssyndrom defineres som manglende absorption af mindst to næringsstoffer.

en. MAS kan skyldes

b. Slimhindebetændelse

c. Pancreas sygdom

d. Bakterisk overgrowth syndrom

e. Hepato-biliær sygdom

f. Postkirurgisk fx efter gastrektomi, mavesårkirurgi

Er malabsorption til stede?

Testene anvendt til bekræftelse af MAS er:

Makro-næringsstoffer MAS:

(a) Udskillelse af fækalt fedt - Normal udskillelse af fedt på 24 timer er 6-7 gm (6% indtagelse). Udskillelse er meget højere i bugspytkirtlen end i tyndtarms sygdom, fordi lipase kun produceres ved bugspytkirtlen.

b) D-Xylose testprincippet for testen er, at dette pentosukker absorberes passivt af proksimal tyndtarm, ikke metaboliseres i kroppen og udskilles uændret af nyrerne. Normalt udskilles mere end 20% af det i urin i de første 5 timers indtagelse. Den unormale test er indikativ for malabsorption på grund af en sygdom i tyndtarm.

Mikro-næringsstoffer MAS:

(a) Serum calcium, zink, magnesium, folat og jern; lavere værdier af disse mineraler kan findes i flere malabsorptive lidelser.

(b) Schilling test for absorption af vitamin B ₁₂ .

Hvad er årsagen til mal-absorption?

(en) Diagnose af tarmsygdom:

(1) Bariumkontraststudier (Barium Meal Follow Through og Enteroclysis) er ikke-specifikke tegn på malabsorption set i Ba MFT-undersøgelsen flokkulering af barium og fragmentering og segmentering. Undersøgelser kan også vise morfologiske abnormiteter, f.eks. Strenge, fistler, blinde sløjfer osv.

(2) Lille intestinal biopsi (Jejunal / distal duodenal) - Biopsi bør tages i alle tilfælde af tarm diarré. Den diagnosticerede sygdom på biopsi er angivet i tabel 1

(b) Diagnose af kronisk pancreatitis:

I. Test af pancreasfunktion:

en. secretin test

b. bentiromid-test

c. pancreolauryl test

d. lundh måltid test

e. dual schilhng test

II. Test af pancreasmorfologi:

en. Almindelig X-ray-mave-til pankreasforkalkning

b. CT scanningsunderliv

c. ERCP (endoskopisk retrograd cholangio-pancreatografi)

d. MRCP (magnetisk resonanscholangio-pancreatografi)

Er det en bugspytkirtlen eller tarmtarm årsag til malabsorption?

Differentieringspunkterne mellem disse to er som følger:

(c) bakterielt overgrowtsyndrom:

Testene for bakteriel overgrowth er:

en. Kulturen af intestinalt aspirat

b. glycocholsyreindåndingstest

c. "C Xylose breath test

d. Glukosevæskeindåndingstest.

Hvad er årsagen til stor tarm diarré?

Stor tarm diarré skyldes normalt enten ændret motilitet (irritabelt tarmsyndrom) eller forøget udstødning fra betændt tyktarm (colitis), som kan være infektiv eller ikke-infektiv. Karakteristisk for afføring i colon diarré er lille volumen, vandig, blandet med slim med eller uden frisk eller ændret blod.

Irritabelt tarmsyndrom:

Karakteriseret af diarré forbundet med abdominal fylde, følelse af ufuldstændig evakuering af afføring og normal colon mucosa

Colitis:

Betændelsen i den store tarm fører til dannelse af stor mængde exudat i form af slim og blod. Stor tarm er også sted for væskeabsorption (ca. 800 ml / dag). Enhver inflammation i colon slimhinderen hæmmer også væskeabsorptionen og bidrager dermed til diarré. Desuden er inflammationen også forbundet med øget motilitet af tyktarm. Kronisk diarré på grund af colitis kan skyldes

(i) Infektive årsager:

en. tuberkulose

b. bilharziose

c. Campylobacter og Yersinia (normalt akut diarré)

(ii) Ikke-smitsom:

en. Inflammatorisk tarmsygdom

b. mikroskopisk og kollagenøs kolitis

c. iskæmisk colitis

d. radation colitis

e. diverticulitis

f. narkotika (NSAIDs, guld, penicillamin, salicylater)