Tilnærmelse til behandling af akut åndedræt

Tilnærmelse til behandling af akut åndedræt - af Harminder Singh!

Introduktion:

Breathlessness eller dyspnø defineres som "en unormalt ubehagelig bevidsthed om at trække vejret". Det er et af de mest almindelige præsentationssymptomer i nødrum. Det har forskellige årsager (tabel 1) og korrekt behandling afhænger af en nøjagtig diagnose. Denne opskrivning er et forsøg på at præsentere en praktisk tilgang til vurdering og differentiel diagnose af en dyspnisk patient i beredskabsrummet.

Mange af disse årsager, såsom store pleural effusioner, lungebetændelse, pneumothorax, akut MI, store perikardiale effusioner er let diagnosticeret på simpel EKG og bryst røntgen. Disse vil ikke blive diskuteret her. Vi vil primært koncentrere os om differentiel diagnose og vurdering af bronchial astma (BA), kronisk obstruktiv lungesygdom (COPD), venstre ventrikulær svigt (LVF) og respiratorisk nødsyndrom (ARDS), som er almindelige og kan være nødvendigt at differentieres fra hinanden .

Historie og fysisk eksamen:

Historie:

En detaljeret historie peger normalt på den korrekte diagnose. Flere punkter i historien er nyttige. Virkelig episodisk og tilbagevendende dyspnø med asymptomatiske perioder ses i BA, tilbagevendende pulmonal emboli, carcinoid og psykogen dyspnø. Forening af brystsmerter med dyspnø bør skabe mistank for akut MI, perikarditis, lungeemboli, lungebetændelse, pleural effusion og pneumothorax. Typen af ​​brystsmerter ville yderligere afklare oprindelsen af ​​en sådan smerte.

Historie af ødem fødder bør gøre man overveje ret hjertesvigt, perikardie sygdomme, kronisk nyresvigt og tilbagevendende lungeemboli (DVT). Tilstedeværelse af signifikant hvæsen ses i BA, COPD, avanceret LVF, lungeemboli, carcinoid og øvre respiratoriske obstruktion (stridor).

Undersøgelse:

En åndenød patient viser takykardi og tachypnæ, som er uspecifikke reaktioner. Tilstedeværelse af cyanose hos en åndenød patient er seriøs og ses i COPD med eller uden Cor pulmonale, alvorlig forhindring af øvre luftveje, højre til venstre shunts og CCF (perifer cyanose).

Hævet JVP er et meget nyttigt klinisk tegn, som adskiller hjerte- og respiratoriske årsager. Undersøgelse af hævet JVP i en åndenød patient er vanskelig på grund af øgede åndedrætsbevægelser, brug af adderede muskler af åndedræt og markeret tachypnea.

Hævet JVP hos en dyspnisk patient antyder ret hjertesvigt, hjerte tamponade, højre ventrikulær MI, massiv lungeemboli og væskeoverbelastning i CRF. Pulsus paradoxus (et inspirerende fald på ≥ 10 mmHg) er et nyttigt tegn og ses i svær BA, COPD og hjerte tamponade. Detaljeret undersøgelse af hjerte-kar-og åndedrætssystem vil afsløre specifikke kliniske fund, der tyder på forskellige sygdomme.

Det første skridt er at forsøge at etablere en hjerte- eller respiratorisk årsag til dyspnø (tabel 2), som måske ikke altid er let. Omhyggelig undersøgelse af respiratoriske og kardiovaskulære systemer vil skelne mellem de fleste årsager til åndenød. Imidlertid kan differentiering af BA fra LVF være næsten umuligt (tabel 3). Yderligere med lungeødem er det nødvendigt at overveje kardiogent versus ikke-kardiogent lungeødem (tabel 4).

Undersøgelser:

Efter en detaljeret historie og fysisk undersøgelse, hvis diagnosen stadig er uklar, ville fem undersøgelser afklare situationen i næsten alle årsager.

Disse omfatter:

(a) EKG:

EKG bør ses grundigt i lyset af den kliniske præsentation. EGG-egenskaber ved visse betingelser, med specifikke EGG-fund er præsenteret i tabel 5. En alvorlig åndeløs patient kan have en nær normal EGG. Dette er almindeligt i BA, GOPD, ARDS, lungeemboli og mange årsager til venstre ventrikulær svigt, såsom hypertension, myocarditis og dilateret kardiomyopati. Selv MI-patienter kan have ikke-diagnostisk EGG ved præsentation. Når MI stærkt mistænkes af kliniske grunde, bør der opnås serielle EKG'er, før man undgår MI.

(b) Røntgenstråle:

En god brystfilm vil diagnosticere pleural effusion, pneumothorax, lungebetændelse, ARDS og kardiogent lungeødem. Ligesom med EGG kan en alvorlig åndeløs patient have næsten normal røntgenkiste som i BA, GOPD, lungeemboli, fremmedlegemsaspiration, metabolisk årsag, psykogene årsager og lungeødem på grund af hypertension, akut MI og tidlig myokarditis. Radiologiske ændringer tager flere timer at udvikle sig, derfor kan tilfælde, der præsenterer tidligt, ikke vise radiologiske træk og røntgen må gentages, hvis klinisk mistanke er stærk.

(c) Arteriel blodgasanalyse (ABG):

Det skal udføres uden at give ilt ved præsentation og efter at have givet ilt til patienten i mindst 30 minutter. Resultaterne er afbildet i tabel 6. Resultater af ABG afhænger af sygdoms tilstands sværhedsgrad og varighed.

Resultater i akut indånding, uden kompenserende respons er angivet i tabellen. Effekten af ​​sværhedsgrad på ABG diskuteres nedenfor i de respektive sygdomstilstande. Man bør først bemærke om åndenød er forbundet med hypoxi eller ej.

Dyspnø uden hypoxi er psykogen eller metabolisk. Ved indstilling af akut åndenød forekommer hypoxi med hyperapnø i COPD med akut eksacerbation. BA, lungeødem og ARDS kan ikke skelnes ud fra ABG-fund.

(d) Lungefunktionstest for lungerne (PFT):

Dette bør omfatte Peak expiratory flow rate (PEFR) og tvunget ekspiratorisk volumen i første sekund (FEV |) vurdering. Begge disse parametre er nødvendige for at bestemme sværhedsgraden af ​​BA og COPD og deres respons på stoffer.

(e) Ekkokardiografi:

Dette er ikke en væsentlig undersøgelse i et sædvanligt tilfælde af alvorlig dyspnø. Det hjælper dog i tilfælde, der har sameksistent respiratorisk og hjertesygdom. Det er vigtigt, når hjerte tamponade mistænkes. Efter at have diagnosticeret årsagen til Dyspnø, skal du se på ledelsesproblemerne.

Vurdering af et tilfælde af bronchial astma:

Alle tilfælde af bronchial astma bør undersøges for træk af svær astma (tabel 8) og potentielt dødelig astma (tabel 9). ECG og røntgenkiste er uimarkable, selvom de er nødvendige for at udelukke andre årsager. ABG er ikke nødvendigt i alle tilfælde af BA, men det skal ske ved akut alvorlig astma, og når PEFR og FEV er mindre end 25 procent af den forudsagte værdi.

I ABG viser milde tilfælde let hypoxæmi og hypocapnea med en normal pH. I alvorlig astma respiratorisk alkalose (48%) - respiratorisk acidose (26%) kan metabolisk acidose med respiratorisk acidose eller alkalose (26%) ses. Hypocapnea er sædvanlig.

Tilstedeværelse af hypercapnea eller normocapnea er et tegn på alvorlig astma. Alle tilfælde af BA, der præsenterer ulykker, skal have PEFR målinger, fordi alvorlig obstruktion kan forekomme uden alvorlig dyspnø. På samme måde kan selv mild reduktion i bronchospasmen reducere dyspnø betydeligt, selv om betydelig alvorlig obstruktion kan fortsætte. Dette kan resultere i for tidlig, udledning eller afbrydelse af behandlingen.

Practice retningslinjer for diagnose og behandling af bronchial astma 1997 er vist i diagrammet (figur 1). Dette viser, at seriel opfølgning af PEFR er en nøjagtig og bekvem metode til opfølgning af en sag af BA i nødstilstand. Oxygenbehandling bør gives for at holde SaO 2 på 90 procent eller mere. Hos spædbørn skal gravide og de med tilknyttet hjertesygdom SaO 2 opretholde 95 procent eller mere.

Indmålte dosisinhalatorer med spacer er lige så nyttige som en forstøver i en voksen patient. Imidlertid er kontinuerlig forstøvningsterapi mere effektiv hos spædbørn og alvorligt forhindrede voksne patienter. Subkutane b-2 agonister giver ingen fordel over inhaleret medicin. Med tilgængelighed af b-2 agonister IV, anbefales ikke theophyllin og aminophyllin.

Steroider bør anvendes i alle tilfælde af alvorlig astma og steroidafhængig astma. Lavdosissteroider giver et lignende langtidsresultat som en høj dosis. Intravenøse steroider giver samme langsigtede fordel som orale steroider. Mucolytika og anxiolytika har ingen gavn og kan være skadelige og bør undgås.

Vurdering af et tilfælde af KOL:

American Thoracic Society har beskrevet 3 stadier af COPD (tabel 7). Fase I præsenterer ikke for ulykken, medmindre der sker akut forværring, når det bliver nødvendigt at genstratificere. I modsætning til BA bør COPD vurderes med ABG i stedet for PEFR.

Baseret på klinisk vurdering og ABG bør der træffes beslutning om at indlægge patienten (tabel 10). COPD-patienter behandles som for BA med b-2 agonister, antichoergergiske midler, steroider, antibiotika og oxygen.

Bortset fra iltbehandling er principperne for anvendelse af stofferne det samme som for BA. Overdreven ilt kan forværre hypoxien og udfylde behovet for ventilation i tilfælde af KOL. Figur 2 antyder metoden til overvågning af oxygenbehandling.

Behandling af et tilfælde af lungeødem:

Hovedstøtten til behandling af lungeødem er ilt, morfin, diuretika, inotrop støtte og vasodilatorer. En detaljeret diskussion af behandlingen er uden for anvendelsesområdet for denne artikel, men to vigtige aspekter, diuretisk terapi og inotrop støtte er værd at understrege. Intravenøse loop diuretika fx furosemid bør gives i en dosis på 80-120 mg i små dele for at være effektiv. Patienter, der er på langvarige diuretika, kan få brug for endnu højere doser af furosemid. Manglende evne til at producere en tilstrækkelig urinproduktion, selv efter en god dosis diuretika, bør skabe mistank for diuretisk resistens (tabel 11).

Hvis der konstateres diuretisk resistens, skal der anvendes en stigende dosis diuretika, tilsæt en K + sparing diuretikum, såsom spironolacton, reducere vasodilatatorer og øge inotrop støtte, og tilsæt dopamin i renal vasodilatorisk dosis (2-5 μg / kg / min). Valg af inotrop agent er også afgørende for behandling af hjertesvigt. Forskelle i handlinger af dopamin og dobutamin, to almindeligt anvendte inotroper, er nævnt i tabel 12.

Disse forskelle tyder tydeligt på, at dobutamin er den første inotrope i valg i næsten alle situationer, undtagen når en signifikant hypotension er forbundet. Hvis dobutamin udfælder eller forværrer hypotension, kan der anvendes en kombination af dobutamin og dopamin.

At konkludere en korrekt diagnose og hurtig behandling af en alvorlig åndedræt patient er en udfordring, vi alle står over for i ulykken. Det kræver en meget årvågen og akut kliniker at komme til en konklusion om diagnose og behandling af disse patienter.