Aplastisk anæmi: et syndrom af knoglemarvsfejl

Aplastisk anæmi: et syndrom af knoglemarvsfejl!

Aplastisk anæmi er et syndrom af knoglemarvsfejl, der er kendetegnet ved perifer pancytopeni og marvhypoplasi. Chauffard i 1904 betegnes denne uorden aplastisk anæmi.

Aplastisk anæmi, myelodysplastisk syndrom (MDS) og ren rødcellet aplasi er hypo-proliferativ anæmi er forbundet med marveskader. Hos nogle patienter er det ikke muligt at klare en klar skelnen mellem aplastisk anæmi, MDS og PNH lidelser.

Aplastisk anæmi kan være medfødt eller erhvervet [idiopatisk, infektioner (hepatitisvirus, EBV, HIV, parvovirus, mykobakterier), giftig eksponering for stråling og kemikalier, lægemidler, transfusionsgraft versus vært sygdom, PNH, graviditet, eosinofili fascitis]. Mere end 80 procent af sagerne er erhvervet.

Aplasi er en vigtig konsekvens i transfusionsrelateret graft-versus-vært-sygdom, som kan forekomme efter infusioner af ikke-bestrålede blodprodukter til immundefekt patienter. Aplastisk anæmi er forbundet med eosinofili fascitis, et sjældent kollagenvaskulært syndrom.

Pancytopeni med marvhypopasi kan forekomme hos patienter med SLE. Patienter, der oprindeligt blev diagnosticeret som PNH, kan senere udvikle aplastisk anæmi; og patienter med en første diagnose af aplastisk anæmi kan udvikle hæmolytiske PNH år efter genopretning af blodtal.

Hepatitis er den mest almindelige forudgående infektion af aplastisk anæmi. Patienter med post-hepatitis marv-svigt er unge mænd, der har genoprettet sig fra en mild leverbetændelse 1 til 2 måneder tidligere. Pancytopeni hos disse patienter er meget alvorlig. Hepatitis er næsten altid ikke-A, ikke-B, ikke-C og ikke-G, og formodentlig en endnu uidentificeret virus.

Teoretisk set kan knoglemarvsfejl forekomme på grund af defekt eller skade på (1) marvstamceller eller (2) marvmiljømiljøet eller (3) begge. Knoglemarven hos patienter med aplastisk anæmi er uden hæmopoietiske elementer. Flo-cytometri afslører, at CD34-cellepopulation (som indeholder stamcellerne og tidligt involverede stamceller) er signifikant reduceret.

In vitro-kultur af de hæmatopoietiske stamceller afslører et dybtgående funktionelt tab; Endvidere reagerer cellerne ikke på selv meget høje niveauer af vækstfaktorer. Stromacellerne i knoglemarvsmiljøet er funktionelt normale, herunder vækstfaktorproduktion.

Kliniske og laboratorieobservationer antyder, at autoimmun mekanisme er en af ​​årsagerne til erhvervet aplastisk anæmi. Imidlertid er agenterne, der er ansvarlige for induktionen af ​​autoimmun respons, ikke kendt. En udvidet population af CD8 + og HLA-DR + cytotoksiske celler kan påvises i både knoglemarv og perifert blod hos patienter med aplastisk anæmi.

De hæmmende cytokiner (såsom IFNy og TNF), der er produceret af disse cytotoksiske T-celler, er i stand til at undertrykke forfaldscellevækst; disse cytokiner påvirker også mitosen og inducerer Fas-medieret apoptose af stamceller. Disse cytokiner inducerer også nitrogenoxidsyntase og salpetersyreproduktion af marvceller, hvilket bidrager til den immunforståede cytotoksicitet og eliminering af hæmatopoietiske celler.

Blod- og knoglemarvsceller hos patienter med aplastisk anæmi kan undertrykke den normale vækst af hæmatopoietiske stamceller. Antal aktiverede cytotoksiske T-celler øges hos patienter med aplastisk anæmi, og succesfuld immunterapi reducerer antallet af aktiverede cytotoksiske T-celler. Der er tegn på, som tyder på et overvejende TH1 - immunrespons (med produktion af IFNγ, IL-2 og TNF) hos patienter med aplastisk anæmi. IFNy og TNF inducerer Fas-ekspression på CD34-celler og fører til apoptisk død af CD34-celler i knoglemarven, og cytokinerne, der frigives af de cytotoksiske T-celler, kan forårsage ødelæggelse af stamceller.

Marvfunktionen blev genoprettet hos nogle patienter, der blev forberedt til knoglemarvstransplantation med anti-lymfocytoglobulin; denne observation antydede, at aplastisk anæmi kunne være immunforstået. Den immune-medierede hypotese var i overensstemmelse med observationen af ​​hyppige fejl i simpel knoglemarvstransplantation fra syngene tvilling uden at behandle cytotoksisk kemoterapi.

Aplastisk anæmi forekommer i alle aldersgrupper og begge køn påvirkes. Den højeste forekomst af sygdom forekommer mellem 20 og 25 år og også hos mennesker over 60 år.

Kliniske egenskaber:

Symptomer på aplastisk anæmi vedrører den reducerede produktion af RBC, WBC og blodplader. Begyndelsen er lumsk eller abrupt, og de indledende symptomer vedrører anæmi og blødning. Neutropeni forårsager åbenlyse infektioner, tilbagevendende infektioner og mund- og pharyngeal ulcerationer. Infektioner og blødninger er hovedårsagerne til morbiditet og dødelighed hos patienter med aplastisk anæmi.

Laboratorieundersøgelser:

jeg. CBC:

Pancytopeni (dvs. antallet af RBC'er, granulocytter, reticulocytter og blodplader er nedsat) ses. Det korrigerede reticulocyttal er ensartet lavt hos patienter med aplastisk anæmi.

ii. Perifert blodsprøjt er ofte nyttigt til at løse aplastisk anæmi fra infiltrative og dysplastiske årsager. Tilstedeværelsen af ​​umodne myeloide former tyder på leukæmi eller MDS. Tilstedeværelse af teardrop celler i myelofibrose og nucleated RBCs eller leucoerythroblastic ændringer tyder på infiltrative lidelser (sekundære).

Tilstedeværelse af unormale blodplader antyder enten perifert ødelæggelse eller MDS. Patienter med MDS viser karakteristiske abnormiteter, herunder dyserythropoietiske RBC'er og neutrofiler med hypo- granulering, hypolobulation eller apoptiske kerner, der når frem til kanterne af cytoplasma; monocytter er ligeledes hypogranulære, og deres kerner kan indeholde nucleoli. Leukæmiske former kan vise tegn på eksplosioner.

iii. Hæmoglobinelektroforese kan vise forhøjet føtal hæmoglobin, og blodgruppetest kan vise rødcellet I-antigen; begge funktioner tyder på stress erythropoiesis, som observeres i aplastisk anæmi og MDS.

iv. Leverfunktionstest, nyrefunktionstest og Coombs 'test er afgørende for at finde etiologien.

v. serologiske tests for HBV-, HCV-, EBV- og hiv-infektioner.

vi. Autoimmun sygdom evaluering for tegn på kollagen-vaskulær sygdom.

vii. Test for at detektere paroxysmal nattlig hæmoglobinuri (skin test / saccharose hæmolyse test / flow cytometry for at detektere CD55 og CD59 antigener på RBC og granulocytter).

viii. Diepoxybutaninkubation udføres for at vurdere kromosombrud for Fanconi anæmi.

ix. Histokompatibilitetstestning udføres så tidligt som muligt, så en korrekt donor kan vælges. Resultatet af patienten, der gennemgår allogen knoglemarvstransplantation, påvirkes signifikant af omfanget af tidligere transfusioner; Derfor skal HLA-testningen ske så tidligt som muligt.

x. Benmarg aspiration og knoglemarvsbiopsi. Bortset fra benmargsopsugning udføres også knoglemarvsbiopsi, således at knoglemarvets cellularitet kan bedømmes både kvalitativt og kvantitativt.

Både knoglemarvs aspiration og knoglemarvsbiopsi prøver er hypo-cellulære. Knoglemarvs aspiration kan forekomme hypo-cellulær på grund af tekniske årsager (såsom fortynding med perifert blod) eller de kan forekomme hypercellulære på grund af områder af fokal rest-hæmatopoiesis. Derfor giver knoglemarvsbiopsien en bedre ide om cellularitet.

Knoglemarven er hypocellulær, hvis den er mindre end 30 procent cellulær hos personer under 60 år eller mindre end 20 procent hos personer over 60 år. En relativ eller absolut stigning i mastceller kan ses omkring de hypoplastiske spicules. Marvelymfocytter større end 70 procent er blevet korreleret med dårlig prognose i aplastisk anæmi. Nogle dyserythropioese med megaloblastose kan måske observeres i aplastisk anæmi.

Knoglemarvkultur er nyttig ved diagnosticering af mycobakterier af virusinfektioner; Udbyttet er dog ringe. Histologisk er maven hypo-cellulær med fedtholdig udskiftning og forholdsvis forøget nonhemato-poietiske elementer som plasmaceller og mastceller. En omhyggelig undersøgelse for at udelukke metastatisk tumor er påkrævet.

Behandling:

Blodtransfusionsstøtte er nødvendig, indtil diagnosen aplastisk anæmi er etableret, og specifik terapi bliver tilgængelig. Blodtransfusioner bør anvendes dømmende til patienter, der sandsynligvis vil blive behandlet med knoglemarvstransplantation. Transfusioner fra familiemedlemmer bør undgås på grund af den mulige sensibilisering mod donorens ikke-HLA vævsantigener.

Blodprodukterne bør underkastes leukodepletion til forebyggelse af tredjeparts graft versus host sygdom i knoglemarvstransplantationskandidater. Langvarig neutropeni og de indbyggede katetre er vigtige risikofaktorer for udvikling af infektioner. Der kræves terapi med bredspektret antibiotika.

HLA-matchet søskende donor knoglemarvstransplantation er valget af behandling for patienter med alvorlig aplastisk anæmi. Det anvendte konditioneringsregime indbefatter ofte anti-thymocytglobulin (ATG), cyclosporin og cyclophosphamid. Hvis matchende søskende donor til knoglemarvstransplantation ikke er tilgængelig, eller hvis patienten er over 60 år, gives immunosuppressiv terapi.

En tredjedel af patienterne med aplastisk anæmi reagerer ikke på immunosuppressive behandlinger. De patienter, der responderer på immunosuppression, har risiko for tilbagefald og senblivende klonale sygdomme som PNH, myelodisplasitc syndrom og leukæmi.